Jak rozpocząć tranzycję medyczną? Proces diagnostyczny


  • 1 kwi 2022

Wiele z działań mogących wchodzić w zakres tranzycji można podjąć samodzielnie (część z nich omawialiśmy w poprzednich artykułach). Uzyskanie dostępu do interwencji medycznych wymaga jednak przejścia przez proces diagnostyczny. W tym tekście znajdziesz podstawowe informacje, które ułatwią Ci jego rozpoczęcie i pozwolą zorientować się w dosyć zagmatwanej sytuacji, w jakiej znajdują się osoby trans w obrębie polskiej służby zdrowia.

Dobrzy specjaliści nie będą zmuszać Cię do żadnego określonego toku tranzycji. Wszystkie kroki powinny być dobierane indywidualnie, w sposób dostosowany do potrzeb danej osoby. Choć stereotypowo „pełna” tranzycja powinna składać się z terapii hormonalnej, zmiany danych urzędowych, usunięcia gonad oraz operacji genitaliów, to nic nie stoi na przeszkodzie, by wybierać z niej to, co nam odpowiada.

Jedyną barierą mogą być tu względy prawne — z racji niejasnego statusu prawnego wokół zabiegów powodujących sterylizację, lekarze najczęściej nie będą chcieli się ich podejmować przed zmianą oznaczenia płci w dokumentach.

Jak to wygląda w teorii?

W celu uzyskania dostępu do interwencji medycznych afirmujących płeć, takich jak terapia hormonalna czy mastektomia, potrzebna jest odpowiednia diagnoza. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego proces diagnostyczny nie powinien opierać się na weryfikowaniu prawdziwości czyjejś tożsamości, ale na potwierdzeniu, że spełniasz poniższe warunki:

  • od co najmniej 3 miesięcy odczuwasz dysforię płciową (czym jest dysforia przeczytasz tutaj);
  • dysforia płciowa nie wynika z innych problemów psychicznych;
  • Twój stan jest na tyle stabilny, by można było wdrożyć interwencje medyczne bez szkody na Twoim zdrowiu — możesz mieć inne problemy psychiczne, ale powinny być one pod odpowiednią kontrolą farmakoterapeutyczną czy psychoterapeutyczną.

Liczba specjalistów biorących udział w procesie diagnostycznym może być różna, ale modelowo powinny być to dwie osoby:

  1. psycholog, najlepiej ze specjalizacją seksuologiczną, który ma za zadanie wystawić opinię psychologiczną. Jest to prawdopodobnie najbardziej czasochłonna część tranzycji, która przeważnie wymaga co najmniej kilku wizyt.
  2. psychiatra lub lekarz ze specjalizacją seksuologiczną. W świetle prawa psycholog nie jest lekarzem, więc nie jest w stanie wystawić diagnozy medycznej. Najczęściej będzie to psychiatra-seksuolog, ale może być też ginekolog-seksuolog, endokrynolog-seksuolog, czy internista-seksuolog.

Na ten moment używanym przez NFZ katalogiem chorób i zaburzeń jest ICD-10, w którym jednostką diagnostyczną leżącą najbliżej dysforii płciowej jest "transseksualizm" oznaczany kodem F64 — do zebrania dokumentacji z tym właśnie kodem dążymy. W następnych latach, wraz z implementacją ICD-11, kod i nazwa tej jednostki ulegnie zmianie, ale ma to bardzo umiarkowane przełożenie na sam proces diagnostyczny.

Diagnoza i opinia psychologiczna umożliwiają dalsze kroki. Można się z nimi udać do endokrynologa, by wypisał receptę na hormony i ustalił dawkowanie (po więcej informacji można sięgnąć do naszego artykułu o feminizującej oraz maskulinizującej terapii hormonalnej). Będą również pomocne w klinikach, w których wykonuje się mastektomie, czy w czasie procesu o zmianę oznaczenia płci w dokumentach.

Jak to wygląda w praktyce?

Powyżej opisany model jest często stosowany i kierując się zawartymi w nim wytycznymi dojdziesz w końcu do swoich celów. Jednakże nie jest to jedyna ścieżka diagnostyki - przestrzeganie zaleceń PTSu nie jest w żaden sposób regulowane. Oznacza to, że poszczególni lekarze będą stosować się do nich w różny sposób: część będzie przestrzegać ich co do przecinka, część zupełnie je zignoruje i z lepszym lub gorszym efektem będzie proces układać po swojemu. Ma to swoje pozytywne jak i negatywne skutki: z jednej strony model oparty o zalecenia PTSu może być stosunkowo kosztowny i długotrwały, więc lekarze nie stosujący się do niego mogą być ostoją dla osób trans niebędących w stanie przez niego przejść. Z drugiej, może to prowadzić do wielu patologii i błędów medycznych.

Do często spotykanych wariacji procesu diagnostycznego należą poniższe scenariusze:

  • lekarz-seksuolog może nie wymagać opinii psychologicznej i wystawić diagnozę bez niej opierając się wyłącznie na własnej ekspertyzie;
  • niektórzy lekarze-seksuologowie mogą wypisać receptę na pierwszej wizycie, a diagnozę postawić dopiero po jakimś czasie (zgodnie z tzw. modelem świadomej zgody);
  • jeśli lekarz-seksuolog nie jest psychiatrą, może wymagać dodatkowego zaświadczenia od psychiatry o braku przeciwwskazań do tranzycji.
  • lekarz-seksuolog może zdecydować się samemu wypisać receptę na hormony i ustalić dawkowanie. Jeśli jest endokrynologiem-seksuologiem jest to dosyć naturalnym zjawiskiem, jeśli jednak jest psychiatrą-seksuologiem, to istnieje bardzo duże ryzyko, że nie ma do tego odpowiednich kompetencji. W takim wypadku po uzyskaniu diagnozy najlepiej zanieść ją razem z opinią psychologiczną do endokrynologa.
  • może istnieć opcja obejścia diagnozy medycznej, gdyż niektorzy endokrynolodzy wypiszą receptę na HRT wyłącznie w oparciu o opinię psychologiczną i/lub zaświadczenie o braku przeciwwskazań do tranzycji.

Okoliczność ta znacząco utrudnia nam sformułowanie uniwersalnego poradnika: w praktyce w zależności od tego, do jakiego lekarza pójdziesz, możesz spotkać się z diametralnie różnym traktowaniem. Najpewniejszym sposobem na uzyskanie informacji odnośnie podejścia danego lekarza jest udanie się na grupy wsparcia dla osób trans i skorzystanie z opcji szukaj (wpisując np. nazwisko danego lekarza, czy miasto, w którym szukamy specjalisty - niektóre miasta mają też swoje lokalne grupy).

Dwie największe grupy wsparcia dla osób trans w Polsce to:

Nie każdy psycholog-seksuolog czy lekarz-seksuolog będzie chętny do prowadzenia procesu diagnostycznego osobom transpłciowym, a nawet jeśli ma to w swojej ofercie, to jeszcze nie znaczy, że posiada odpowiednie kompetencje. W z związku z tym szukanie specjalistów przez portale typu znanylekarz.pl może nie przynieść pozytywnych rezultatów. Przed umówieniem się na wizytę wskazane jest napisanie maila do lekarza/psychologa z pytaniem czy przyjmuje osoby trans i/lub sprawdzenie opinii o nim na grupach wsparcia. Transprzyjaznych specjalistów można znaleźć również poprzez naszą mapę, chociaż zalecamy korzystać z niej w połączeniu z informacjami z grup i serwerów osób trans.

Jeśli mieszkasz w małym/średnim mieście lub na wsi, to w zdecydowanej większości przypadków wizyty u lekarzy będą wiązały się z podróżą do któregoś z wielkich miast.

Pytania i odpowiedzi

O co dokładnie pytają seksuolodzy w czasie diagnozy?

Dużo zależy tutaj od konkretnego specjalisty, pytania mogą być bardzo różne. Najczęściej orbitować będą jednak wokół paru konkretnych tematów:

  1. Twojego obecnego stanu psychicznego (nastroju, codziennego funkcjonowania, problemów w innych sferach życia) i dyskomfortu związanego z dysforią płciową.
  2. Świadomości odnośnie zmian, które mają zajść w Twoim ciele i w Twoim życiu.
  3. Od jak dawna określasz się w dany sposób, jakie były wczesne oznaki transpłciowości. Często przybiera to formę prośby o przyniesienie tzw. "życiorysu", czyli dokumentu (najczęściej na parę stron) w którym spiszesz dokładnie historię swojej transpłciowości i dysforii płciowej. Nie musi to być pełna autobiografia, możesz skupić się wyłącznie na doświadczeniu płci.

Niestety u niekompetentnych specjalistów mogą pojawiać się pytania o zachowania seksualne, np. o praktyki masturbacji czy preferowane pozycje w seksie. Nie musisz odpowiadać na takie pytania, możesz odmówić.

Czy do wystawienia diagnozy potrzebne są jeszcze jakieś dodatkowe badania?

Zalecenia PTS jako badania opcjonalne wymieniają badanie ginekologiczne u osób transmęskich (USG macicy, USG piersi oraz wymaz z szyjki macicy) oraz urologiczne u osób transkobiecych. Część specjalistów zupełnie je odpuszcza, część może nie zgodzić się wystawić diagnozy bez nich (dotyczy to szczególnie badania ginekologicznego). Jeśli odczuwasz znaczącą dysforię w związku z nimi, to możesz nie zgodzić się na wykonanie badania i powołać się przy tym na zalecenia PTSu.

Część z psychologów będzie wymagać wypełnienia kwestionariuszy MMPI-2 do wystawienia opinii psychologicznej. Niestety może wiązać się to ze znaczącym kosztem.

Część seksuologów może wymagać badania kariotypu. Nie ma to uzasadnienia klinicznego, ale jest czasami wymagane przez sąd. Jest to jednak spotykane coraz rzadziej i wiele lekarzy i pacjentów odpuszcza sobie wykonanie tego badania.

Przed opublikowaniem najnowszych zaleceń PTS od osób trans wielu specjalistów wymagało rutynowego przeprowadzania badań takich jak rezonans magnetyczny głowy, EEG, czy badanie dna oka. Jeśli nie masz żadnych problemów na tle neurologicznym, to ich zrobienie nie ma żadnego sensu klinicznego. Jeśli specjalista ich od Ciebie wymaga, można ich odmówić powołując się na zalecenia PTSu.

Czy proces diagnostyczny można przejść na NFZ?

Nie jest to niemożliwe, ale może być bardzo utrudnione, gdyż niewiele osób ze specjalizacją seksuologiczną przyjmuje na NFZ, a ci którzy to robią, często świadczą usługi na bardzo niskim poziomie (jednym z niewielu chlubnych wyjątków będzie tu dr. Aleksandra Krasowska przyjmująca w Warszawie).

Z powyższych względów zdecydowana większość osób przechodzi diagnostykę prywatnie.

Ile czasu może zająć proces diagnostyczny?

Nie da się stwierdzić. Rekordziści dobierając sobie odpowiednich lekarzy potrafili uwinąć się w miesiąc lub dwa, pechowcy, którzy natrafili na lekarzy stosujących tzw. gatekeeping (utrudnianie, przedłużanie procesu diagnostycznego) mogli ugrzęznąć w nim na lata. Najczęściej spotykaną wartością będzie około pół roku. Do czynników mogących przedłużyć proces diagnostyczny należą:

  • robienie go na NFZ: nie ma co liczyć na uwinięcie się szybciej niż w rok;
  • niekompetencja i/lub transfobia lekarza;
  • obecność innych zaburzeń, problemów psychicznych oraz zdrowotnych.

Często spotykana długość to 4-6 wizyt u psychologa i 1-3 wizyty u lekarza-seksuologa. Jeśli chcesz się pospieszyć, to możesz postarać się umówić wizyty szybciej (szczególnie u mniej obleganych lekarzy możliwe jest np. umówienie dwóch wizyt w ciągu tygodnia).

O ile nie ma pewnego sposobu na upewnienie się, że nie spotkasz się z gatekeepingiem, to można postarać się wysondować specjalistę przez spytanie się go jak wielu wizyt będzie wymagać przed wystawianiem opinii lub diagnozy. Lekarze wiecznie odsyłający na „potem” i nieumiejący określić żadnego jasnego terminu, mimo upływu kolejnych wizyt, mogą nie być godni zaufania.

Jakie zaburzenia psychiczne mogą utrudniać proces diagnostyczny?

Specjaliści mogą przedłużać proces diagnostyczny ze względu na zaburzenia, które w znaczący sposób destabilizują zdrowie psychiczne danej osoby i mogą rzutować na jej zdolność do podejmowania świadomych decyzji (np. trwający epizod manii). Często można również spotkać się z trzymaniem dłużej pacjentów z następującymi problemami psychicznymi:

  • zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline);
  • zaburzenia osobowości typu dysocjacyjnego;
  • schizofrenia;
  • dysmorfofobia.

Żadne zaburzenia nie są jednak absolutnym przeciwwskazaniem dla tranzycji — osoby transpłciowe czasami miewają też schizofrenię czy dysocjacyjne zaburzenia osobowości. Specjaliści, którzy z tych powodów odsyłają swoich pacjentów z kwitkiem, wykazują się niekompetencją. W praktyce lekarskiej pacjenci z wyżej wymienionymi problemami mogą spotykać się niestety z ableizmem oraz przeciąganiem diagnostyki w nieskończoność, tym ważniejsze jest więc zrobienie dobrego riserczu przed udaniem się do danego lekarza.

Czy niebinarność lub niewpasowanie się w normy płciowe może przeszkodzić w procesie diagnostycznym?

U kompetentnych specjalistów — nie. Niestety nie wszyscy specjaliści posiadają odpowiednią wiedzę i dla części przyznawanie się do tożsamości płciowej innej niż binarna bądź nieheteroseksualna orientacja, nienormatywny płciowo wygląd (np. pomalowane paznokcie u trans mężczyzny) i/lub dążenie do niestandardowej tranzycji medycznej (np. mastektomia bez terapii hormonalnej lub microdosing) może być powodem do przedłużenia diagnostyki lub odmówienia wystawienia diagnozy. Tego rodzaju podejścia są szczęśliwie coraz rzadziej spotykane.

Część osób niebinarnych unika powyższych zagrożeń przez udawanie binarności w czasie procesu diagnostycznego. Inni szukają specjalistów przyjaznych dla osób niebinarnych za pośrednictwem grup wsparcia.

Czy osoba niepełnoletnia również może przejść przez proces diagnostyczny?

Tak! Wymagana jest jednak do tego zgoda co najmniej jednego rodzica. Nie jest to wymóg, który można obejść. U osób w wieku od 16 do 18 lat może być to pisemna zgoda, u osób poniżej 16 roku życia rodzic musi przyjść z dzieckiem na wizytę. Razem z uzyskaniem diagnozy otwiera się możliwość terapii blokerami dojrzewania (przed 14. rokiem życia) lub terapii hormonalnej. Za zgodą obu rodziców możliwa jest też mastektomia.

Tylko niektórzy specjaliści będą przyjmować osoby niepełnoletnie (szczególnie poniżej 16 roku życia). Nieocenionym źródłem informacji będzie tutaj internetowa grupa wsparcia dla rodziców transpłciowych dzieci na Facebooku prowadzona przez Ewelinę Negowetti. Grupa nie jest publiczna, dostęp do niej można uzyskać przez zwrócenie się do organizacji My, Rodzice którąś z poniższych dróg.

Jak często zdarza się, że lekarz odmówi wystawienia diagnozy?

Dosyć rzadko. Najczęściej dotyczy to osób z poważnymi współistniejącymi zaburzeniami i/lub chorobami psychicznymi (np. schizofrenia) lub osób niebinarnych. W obu tych przypadkach jest to objaw niekompetencji lekarza.

Jak dużo będzie kosztować proces diagnostyczny?

Ponownie jest to pytanie, na które ciężko odpowiedzieć, gdyż zależy to przede wszystkim od liczby wizyt u psychologa/psychiatry. Przy dobrych wiatrach i sprawnym toku można zmieścić się w okolicach 1.000 zł przeznaczonego na wizyty.

Jeśli jesteś osobą transkobiecą i nie posiadasz takich środków, to Fundusz Solidarnościowy im. Milo Mazurkiewicz oferuje możliwość sfinansowania tranzycji. Parę razy do roku Fundusz otwiera kolejną turę zbierania wniosków o wsparcie. Najlepiej zaobserwować media społecznościowe Funduszu, by jej nie przegapić.

Czym jest diagnoza F64.9 i czy to źle, jeśli ją dostał*m?

F64.9, czyli "Zaburzenia identyfikacji płciowej, nieokreślone", to jednostka czasami stosowana u osób niebinarych, bądź u osób, u których z jakiegoś powodu lekarz uznał, że nie wpisują się w kryteria F64 "Transseksualizmu". Niestety takie rozpoznanie często wiąże się z problemami, czy to u innych lekarzy, czy to w sądzie, a to z racji skojarzenia tej diagnozy z większą niestabilnością, czy niepewnością.

Jeśli wypisano Ci taką diagnozę, możesz spróbować wyjaśnić swoje obawy lekarzowi i poprosić go o wypisanie nowej. Jeśli lekarz nie chce się na to zgodzić, istnieje również możliwość udania się do innego, bardziej przyjaznego specjalisty z całą dotychczasową dokumentacją medyczną i prośbą o wystawienie nowej diagnozy.

Specjalista wymaga ode mnie kilku miesięcy funkcjonowania w innej roli płciowej, zanim wystawi mi diagnozę/opinię. Czy to sensowny wymóg?

Nie. Zmień specjalistę.

Tzw. test realnego życia to przestarzały i szkodliwy wymóg diagnostyczny. Kiedyś diagności wymagali od osób trans długiego okresu funkcjonowania "jako kobieta"/"jako mężczyzna" zanim zgadzali się im cokolwiek wystawić. Miało to za zadanie odsiać "prawdziwe" osoby trans od tych nieprawdziwych, w praktyce miało to negatywny wpływ na zdrowie psychiczne pacjentów oraz narażało ich na ryzyko przemocy ze strony społeczeństwa. Obecnie żadne wytyczne krajowe ani międzynarodowe nie zawierają już testu realnego życia, każda osoba stawiająca takie wymogi postępuje w sposób niekompetentny i szkodliwy.