Płodność osób transpłciowych

Płodność osób transpłciowych pozostaje tematem lekceważonym. Chęć posiadania biologicznego potomstwa przez wiele lat była uważana przez seksuologów i diagnostów za przeciwwskazanie do tranzycji, co wynikało z heteronormatywnych założeń na temat męskiej oraz żeńskiej „roli reprodukcyjnej”. W niektórych krajach (jak w Słowacji) przymusowa sterylizacja jest osadzonym w prawie wymogiem zmiany oznaczenia płci w dokumentach. Wbrew wyobrażeniom seksuologów, chęć wzięcia udziału w wychowaniu dziecka jest wśród osób transpłciowych wysoka – w zależności od kraju, płci i grupy wiekowej jest to od ok. 30%¹² do nawet 70%³⁴ osób trans. Chęć posiadania biologicznego potomka dotyczy około połowy osób zainteresowanych rodzicielstwem (czyli od 15% do 35%).

Pomimo zainteresowania kwestią płodności oraz zagwarantowania praw reprodukcyjnych przez liczne międzynarodowe konwencje droga do rodzicielstwa w Polsce jest dla osób trans trudna. Wiele ze ścieżek pozostaje nieprzetartych, a zupełne pominięcie osób transpłciowych w prawie rodzinnym oraz ustawie o in vitro może wiązać się z koniecznością dochodzenia swoich praw w sądzie.

W tym artykule przedstawimy informacje medyczne dotyczące płodności osób transpłciowych na różnych etapach tranzycji, a także informacje prawne dotyczące zamrożenia gamet oraz zapłodnienia in vitro. Zagadnienia związane ze statusem prawnych transpłciowych rodziców są objaśnione w innym artykule.

Fragmenty prawne zostały skonsultowane z adw. Karoliną Gierdal.

Podstawowe informacje

Poniżej opisujemy podstawy ludzkiej płodności oraz mechanizmu zapłodnienia. Jeśli nie potrzebujesz przypomnienia tej wiedzy, możesz opuścić tę sekcję i przejść od razu do następnej.

Do planowego rozmnażania się konieczne jest spełnienie następujących wymogów:

• posiadanie próbki spermy o odpowiednich parametrach (m.in. liczba, żywotność czy budowa plemników);
• posiadanie komórki jajowej;
• osoba zgadzająca się na zajście w ciążę.

Plemniki produkowane są w jądrach w trybie ciągłym, natomiast komórki jajowe powstają w okresie płodowym i są przechowywane przez następne dekady w jajnikach w niedojrzałej formie. W trakcie każdego cyklu menstruacyjnego w jajniku rozpoczyna się dojrzewanie kilkunastu–kilkudziesięciu komórek jajowych, ale do ostatniej fazy dochodzi tylko kilka z nich. W trakcie owulacji komórka jajowa (najczęściej jedna) zostaje uwolniona z jajnika do jajowodu, gdzie może zostać zapłodniona przez plemnik.

Najczęstszym sposobem na prokreację jest seks penetracyjny płodnej osoby z penisem z płodną osobą z macicą (w trakcie owulacji lub na parę dni przed nią / po niej). W wyniku wytrysku wewnątrz waginy plemniki przedostają się przez macicę do jajowodu, w którym zachodzi zapłodnienie – połączenie komórki jajowej z plemnikiem i utworzenie zygoty, która w toku dalszego rozwoju może przeistoczyć się w zarodek, a potem płód. Zapłodnienie może odbyć się wiele dni po stosunku, gdyż plemniki są w stanie przeżyć do 5 dni w obrębie pochwy i macicy⁵. Czasami zapłodnienie może mieć miejsce bez seksu waginalnego, jeśli nasienie zostanie przypadkowo przeniesione do waginy (np. na palcach).

Szansa na zapłodnienie jest najwyższa na 1–2 dni przed owulacją. U młodych (przed 35 r.ż.) płodnych osób wynosi 25% przy pojedynczym stosunku⁶. Prawdopodobieństwo to jest jednak w znaczący sposób zależne od dziesiątków innych czynników – płodność ulega zmniejszeniu m.in. w wyniku niedowagi lub nadwagi, wysokich poziomów stresu, wieku powyżej 35. roku życia, niskiej aktywności ruchowej, stosowania niektórych leków i używek (np. marihuany), a także niektórych chorób. U osób z jajnikami po wykorzystaniu większości oocytów płodność zostaje utracona, co często ma miejsce przy rozpoczęciu menopauzy (przeciętny wiek rozpoczęcia to 51 lat). Choć u osób z jądrami ta granica nie jest tak wyraźna, to z wiekiem płodność ulega stopniowemu pogorszeniu, co po 50. roku życia zmniejsza szanse zapłodnienia.

Czy istnieją inne opcje zapłodnienia poza seksem penetracyjnym?

Tak. Rozmnażanie się, choć zawsze musi spełnić wymienione powyżej warunki, nie musi wiązać się z seksem penetracyjnym. Dla osób odczuwających dysforię płciową przy seksie penetracyjnym możliwe jest skorzystanie z inseminacji domowej.

Poza inseminacją domową istnieją również metody przy asyście medycznej, używane w przypadku osób, które zamroziły swoje gamety i/lub w chwili obecnej są niepłodne. Metody te obejmują:

• inseminację wewnątrzmaciczną (ang. intrauterine insemination, IUI) polegającą na wprowadzeniu spermy do macicy przy użyciu cienkiego kateteru przez specjalistę;
• zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro, ang. in vitro fertilization, IVF) polegające na połączeniu komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych, a następnie wprowadzenie zarodka do macicy danej osoby.

Możliwość skorzystania z powyższych interwencji przez osoby transpłciowe jest w Polsce znacząco ograniczona, prawnie niejasna i potencjalnie wymagająca wejścia na ścieżkę sądową. Dla większości osób transpłciowych główną metodą prokreacji będą w związku z tym metody domowe. W poniższych sekcjach opisujemy je razem z metodami prokreacji wspomaganej.

Płodność trans mężczyzn i osób transmęskich

Przed rozpoczęciem terapii hormonalnej

Płodność trans mężczyzn przed terapią hormonalną będzie analogiczna do płodności cis kobiet, wyłączając przypadki współistniejących problemów zdrowotnych mogących powodować zaburzenia płodności.

Wśród osób transpłciowych mogą występować choroby powodujące obniżenie płodności (np. endometrioza, zespół policystycznych jajników, choroby tarczycy) na takiej samej zasadzie jak u osób cis. W takich przypadkach konieczna będzie konsultacja z lekarzem specjalizującym się w leczeniu niepłodności.

Po rozpoczęciu terapii hormonalnej

Cykl menstruacyjny można podzielić na parę różnych procesów – wahania w obrębie hormonów płciowych (estradiolu oraz progesteronu) wpływają na procesy pogrubiania się i złuszczania (w formie krwawienia) błony śluzowej macicy. Testosteron powoduje supresję produkcji hormonów przez ciało oraz zatrzymanie się zmian w obrębie błony śluzowej. Jednakże w trakcie cyklu menstruacyjnego mają również miejsce związane z dojrzewaniem komórek jajowych zmiany w jajniku, które zachodzą niezależnie od procesów w błonie śluzowej. Testosteron nie jest w stanie w pełni tłumić tych zmian i w trakcie maskulinizującej terapii hormonalnej dochodzi do owulacji i produkcji zdolnych do zapłodnienia komórek jajowych. Brak krwawienia nie jest oznaką braku płodności.

Oznacza to, że w trakcie maskulinizującej terapii hormonalnej można zajść w ciążę. Jest to jednak zdecydowanie odradzane ze względu na potencjalnie uszkadzający i maskulinizujący wpływ testosteronu na płód. Z tego względu nie mamy danych dotyczących wpływu testosteronu na prawdopodobieństwo zapłodnienia, choć można podejrzewać, że z racji nieregularności owulacji ulega ono obniżeniu. Zajście w ciążę w trakcie terapii hormonalnej jest odradzane ze względu na nieznany wpływ testosteronu na utrzymanie ciąży.

Osoby chcące posiadać biologiczne potomstwo i jednocześnie korzystać z efektów maskulinizującej terapii hormonalnej mają kilka różnych możliwości:

• zajście w ciążę przed rozpoczęciem terapii hormonalnej;
• czasowe odstawienie testosteronu w trakcie terapii hormonalnej na czas starań o zapłodnienie i ciąży;
• zamrożenie komórki jajowej / zarodka (przed terapią hormonalną lub w trakcie) i późniejsze wykorzystanie do zapłodnienia in vitro (potencjalnie ograniczone w Polsce ze względów prawnych).

Wpływ maskulinizującej terapii hormonalnej na układ rozrodczy nie jest zbyt dobrze poznany – dotychczasowe badania przynoszą sprzeczne wyniki, często dotyczą małych próbek badawczych o różnym dawkowaniu hormonów oraz czasie trwania terapii hormonalnej⁷. Wstępne wyniki badań odnośnie samej płodności osób transmęskich wskazują na brak trwałego i negatywnego wpływu testosteronu na płodność, choć należy zachowywać ostrożność i pamiętać, że to dopiero raczkująca dziedzina wiedzy, o niewielkiej liczbie badań i wielu niepewnościach.

• W internetowej ankiecie obejmującej 41 osób transmęskich z doświadczeniami ciąży, 25 z nich zaszło w ciążę po odstawieniu testosteronu, z czego 20 bez udziału zapłodnienia in vitro. Dla 6 osób ciąża była nieplanowana, u większości pozostałych (14 osób) zajście w ciążę zajęło mniej niż 6 miesięcy, tylko u jednej potrwało dłużej. Pozostałe osoby nie odpowiedziały na pytanie. Wcześniejsze użycie testosteronu nie było powiązane ze wzrostem komplikacji w trakcie ciąży⁸.
• W badaniu 7 trans mężczyzn, którzy przerwali maskulinizującą terapię hormonalną i zgłosili się do kliniki płodności w celu pobrania komórek jajowych, po stymulacji jajników wszyscy z powodzeniem przeszli tę procedurę . Jeden z badanych mężczyzn przerywał terapię po 9 latach trwania, ale nie wpłynęło to na jakość komórek jajowych. W trakcie trwania badania z pobranych komórek urodziło się jedno dziecko. Nie miało problemów zdrowotnych⁹.
• W badaniu 16 trans mężczyzn, którzy przerwali maskulinizującą terapię hormonalną i zgłosili się do kliniki płodności w celu pobrania komórek jajowych, po stymulacji jajników wszyscy przeszli procedurę z powodzeniem, z wynikami podobnymi do osób, które nigdy nie brały testosteronu¹⁰. Średni czas trwania terapii hormonalnej przed jej przerwaniem wynosił 3,7 lat, a u rekordzisty 17 lat. Spośród 7 pacjentów, którzy w trakcie badania dążyli do zapłodnienia in vitro, u wszystkich doszło w końcu do zdrowej ciąży i porodu, choć u jednej z osób procedurę zapłodnienia in vitro musiano powtórzyć z racji poronienia.

Dużo częściej spotykane zapłodnienie w warunkach domowych nie zostało dotąd gruntownie przebadane, choć wstępne dane z klinik leczenia niepłodności sugerują, że przypadki trwałej niepłodności w wyniku terapii hormonalnej są rzadkie lub nie mają miejsca. Pod znakiem zapytania pozostaje kwestia zależności między długością terapii hormonalnej a płodnością – w badaniach znajdziemy pojedyncze przypadki osób przerywających terapię hormonalną po okresie dłuższym niż 10 lat.

Przerwanie maskulinizującej terapii hormonalnej

Odstawienie testosteronu na czas pobrania komórek jajowych i/lub zapłodnienia i ciąży będzie wiązać się z cofnięciem się części zmian – powrotem cyklu menstruacyjnego, a przy dłuższym odstawieniu potencjalnymi zmianami w sylwetce i masie mięśniowej ciała. Mutacja oraz obecność zarostu nie ulegają cofnięciu. U osób na preparacie Nebido odstawienie testosteronu będzie wymagało dłuższego czasu niż przy innych preparatach, w związku z długim utrzymywaniem się testosteronu w organizmie (4-5 miesięcy).

Znaczna liczba osób transmęskich nie podejmuje prób zamrożenia gamet ze względu na to, że pobranie komórek jajowych poprzedza często długi okres odstawienia testosteronu (aż do powrotu miesiączki, czyli do 6 miesięcy). Nowe badania pokazują jednak, że czas ten można znacząco skrócić – w serii case studies, badań na pojedynczych pacjentach (łącznie 4 osobach), udało się pobrać odpowiednią liczbę zdrowych komórek jajowych u osób nieprzerywających terapii hormonalnej¹¹¹²¹³. W jednym z badań komórka jajowa została wykorzystana do zapłodnienia in vitro i urodziło się z niej zdrowe dziecko. W innym badaniu wypróbowano wariant krótszego czasu odstawienia testosteronu (24 dni), również z sukcesem¹⁴. Osoby obawiające się efektów odstawienia testosteronu mogą skonsultować procedurę z lekarzami i wypróbować ten wariant.

Dla osób obawiających się feminizacji w związku ze stymulacją jajników możliwe jest dołączenie do leków inhibitorów aromatazy, substancji o działaniu antyestrogenowym. Lekarz najprawdopodobniej nie wpadnie samodzielnie na taki pomysł, stąd warto go o to zapytać.

Płodność a zabiegi chirurgiczne

Usunięcie macicy uniemożliwia zajście w ciążę, ale niekoniecznie pozbawia płodności – przy zachowaniu jajnika nadal można pobrać z niego komórkę jajową. Dopiero usunięcie obu jajników trwale i nieodwracalnie pozbawia płodności, stąd osoby zainteresowane posiadaniem biologicznego potomstwa powinny zamrozić swoje komórki jajowe przed operacją.

Alternatywą dla powyższego wariantu byłoby pobranie i zamrożenie tkanki jajnika w trakcie operacji jego usunięcia. Niedojrzałe komórki jajowe zawarte w zamrożonej tkance można potem doprowadzić do stanu dojrzałego przed procedurą in vitro (ang. in vitro maturation, IVM)¹⁵¹⁶¹⁷. Jest to jednak zabieg nowatorski i wymagałby indywidualnej konsultacji z chirurgiem oraz kliniką niepłodności. Ponieważ testosteron może zmniejszyć skuteczność późniejszej maturacji komórek jajowych, wskazane byłoby przerwanie maskulinizującej terapii hormonalnej na pewien czas przed operacją¹⁸.

Płodność trans kobiet i osób transkobiecych

Przed rozpoczęciem terapii hormonalnej

Płodność trans kobiet przed terapią hormonalną będzie w znacznym stopniu analogiczna do płodności cis mężczyzn, choć występują tutaj pewne różnice.

Liczne badania potwierdziły, że nawet przed rozpoczęciem terapii hormonalnej plemniki u trans kobiet cechują się większym odsetkiem nieprawidłowości w stosunku do populacji generalnej¹⁹²⁰, co najprawdopodobniej może wynikać z doświadczenia większego stresu, niskiej aktywności ruchowej, palenia papierosów oraz efektów tuckingu (układania genitaliów tak, by ich obrys nie był widoczny przez ubrania), który może powodować problemy z płodnością z racji przegrzania jąder²¹. Może się to wiązać z dłuższym czasem starania się o zapłodnienie oraz z problemami z oddaniem prawidłowej próbki spermy przy zamrażaniu gamet, stąd osoby starające się o zachowanie płodności powinny ograniczyć tucking.

Dopóki problemy z płodnością nie zostaną potwierdzone przez badania nasienia, należy jednak założyć, że trans kobiety przed terapią hormonalną są płodne.

Wśród osób transpłciowych mogą również występować choroby powodujące obniżenie płodności (np. anomalie w budowie jąder), na takiej samej zasadzie, jak u osób cis. W takich przypadkach konieczna będzie konsultacja z lekarzem specjalizującym się w leczeniu niepłodności.

Po rozpoczęciu terapii hormonalnej

Feminizująca terapia hormonalna znacząco obniża płodność. Estradiol powoduje obniżenie poziomów hormonów odpowiedzialnych za inicjowanie procesu produkcji spermy, co może przełożyć się na spadek jakości i ilości plemników. Z czasem postępująca atrofia jąder może sprawić, że zmiany te staną się trudniejsze do odwrócenia. Dokładny wpływ terapii hormonalnej na strukturę jąder oraz jakość plemników jest silnie zróżnicowany. W zależności od badania u osób w trakcie wieloletniej terapii feminizującej pełna płodność pozostaje zachowana od 0% do nawet 40% przypadków^222324252627. U pozostałych płodność ulega znacznemu obniżeniu lub jest zupełnie tracona. Nie wiemy obecnie z czego wynikają tak znaczne różnice w efektach terapii, gdyż nie wydają się one zależne od czasu trwania terapii i dawkowania. W związku ze znaczną nieprzewidywalnością wpływu terapii hormonalnej na płodność najbezpieczniej kierować się zasadą przygotowania się na najmniej pomyślny obrót wydarzeń.

Dla osób chcących posiadać biologiczne potomstwo i jednocześnie korzystać z efektów feminizującej terapii hormonalnej istnieją trzy możliwości:

• starania o zapłodnienie domowe przed rozpoczęciem terapii hormonalnej;
• zamrożenie spermy przed rozpoczęciem terapii hormonalnej i późniejsze wykorzystanie do zapłodnienia in vitro chętnej do tego osoby partnerskiej (potencjalnie ograniczone w Polsce ze względów prawnych);
• odstawienie estradiolu na czas starania się o zamrożenie spermy lub zapłodnienie domowe.

Zapłodnienie domowe lub zamrożenie spermy bez odstawienia estradiolu, choć teoretycznie możliwe, jest obarczone znacznym ryzykiem niepowodzenia w związku z nieprzewidywalnością wpływu terapii feminizującej na jakość i liczbę plemników. Ten efekt działania estradiolu zachodzi dosyć szybko, stąd nawet po paru tygodniach terapii hormonalnej może się okazać, że przy ejakulacji nasienia jest zbyt mało lub nie ma go w ogóle. W sytuacji, w której efekt ten nie jest wysoce negatywny, zapłodnienie jest jednak możliwe, choć może wymagać większej liczby prób niż w populacji cis mężczyzn. Zapłodnienie przez nasienie osoby w trakcie feminizującej terapii hormonalnej nie powinno zwiększać ryzyka zdrowotnego u przyszłego zarodka i płodu.

Przerywanie feminizującej terapii hormonalnej

Wstępne badania wskazują na możliwość odzyskiwania płodności w trakcie przerwy od hormonoterapii, choć należy pamiętać, że obecny stan wiedzy naukowej nie pozwala na formułowanie zbyt pewnych wniosków. Niemniej jednak nawet w przypadku zajścia kompletnej azoospermii odstawienie terapii hormonalnej może przywrócić płodność i doprowadzić do powrotu do typowych wskaźników nasienia²⁸, a przypadki trwałej i nieodwracalnej niepłodności nie zostały obecnie zarejestrowane. Niestety czas przerwania hormonoterapii wymagany do przywrócenia płodności jest bardzo zróżnicowany, od 1,5 miesiąca do nawet 17 miesięcy oczekiwania przed powrotem wskaźników spermy do normy²⁹. Z tego powodu w niektórych badaniach dochodziło do przypadków wycofania się pacjentek z próby odzyskania płodności z racji powracającej dysforii płciowej³⁰. W szybszym przywróceniu płodności pomóc może lekarz, przepisując leki stymulujące aktywność jąder (np. folitropina alfa, klomifen). W momencie przywrócenia normalnej spermatogenezy nasienie może posłużyć do zapłodnienia poprzez seks waginalny/inseminację domową lub może zostać zamrożone.

Należy przy tym pamiętać, że powyższe badania dotyczą małych prób badawczych, o zróżnicowanym dawkowaniu hormonów oraz różnym okresie trwania hormonoterapii. Ze względu na niepewność powyższych wyników osobom zainteresowanym biologicznym potomstwem zalecamy (o ile jest to finansowo możliwe) zamrożenie nasienia przed rozpoczęciem terapii hormonalnej, gdyż efekty późniejszych prób odstawienia hormonoterapii nie są przewidywalne.

Zabiegi chirurgiczne a płodność

Razem z usunięciem jąder (czy to w ramach orchidektomii czy operacji rekonstrukcji waginy) płodność jest nieodwracalnie utracona. Osoby, którym zależy na posiadaniu biologicznego potomstwa, powinny zadbać o zamrożenie spermy przed tą operacją.

Płodność transpłciowych nastolatków i dzieci w okresie dojrzewania

Sytuacja osób niepełnoletnich w znacznej mierze zależy od wieku rozpoczęcia terapii blokerami dojrzewania i/lub terapii hormonalnej. Transpłciowe dzieci i nastolatkowie trafiają do lekarzy w różnym wieku i same również przechodzą dojrzewanie w różnym tempie, co należy wziąć pod uwagę, korzystając z prezentowanych w tej części informacji. Konsultacja dotycząca płodności jest istotnym elementem procesu uzyskania świadomej zgody na interwencje medyczne i w miarę możliwości niepełnoletnie osoby transpłciowe powinny mieć możliwość zachowania swojej płodności. Wiele badań pokazuje niską świadomość metod zachowania płodności u transpłciowych dzieci i nastolatków, stąd zainicjowanie takiej rozmowy przez rodzica i/lub lekarza jest wartościowe³¹³².

Z drugiej strony istotną kwestią jest również niewywieranie presji na transpłciowe nastolatki. Z wcześniej cytowanych badań wynika, że znaczna część osób transpłciowych nie chce wychowywać dzieci, a spośród tych, które do tego dążą, większość preferuje adopcję. Celem konsultacji dotyczącej płodności powinno być upewnienie się, że nastolatek bierze pod uwagę te kwestie przy podejmowaniu decyzji – nigdy nie powinno to służyć do zniechęcania do tranzycji i narzucania przez dorosłych ich wartości i planów życiowych. Metody zachowania płodności powinny być przedstawione jako opcja, nie jako coś wymaganego czy oczekiwanego przez rodziców, szczególnie że wiele z opisywanych interwencji może powodować dysforię.

W Polsce dominującą formą interwencji medycznych u transpłciowych nastolatków jest terapia hormonalna (blokery i/lub hormony płciowe) inicjowana w późniejszym okresie dojrzewania (pomiędzy 14 a 18 rokiem życia), w kilka lat po rozpoczęciu owulacji/produkcji nasienia. W takim scenariuszu wszystkie informacje z części dla osób dorosłych są w pełni stosowalne – możliwe jest zarówno zamrożenie gamet przed rozpoczęciem terapii hormonalnej, jak i późniejsze odstawienie hormonów w tym celu³³³⁴³⁵.

Płodność a blokery dojrzewania

Odrobinę inaczej sytuacja wygląda w przypadku dzieci i nastolatków, które rozpoczęły terapię blokerami dojrzewania na wczesnym etapie życia i które nie przeszły z tego powodu dojrzewania zgodnego z płcią przypisaną przy urodzeniu.

U transpłciowych nastolatków używane są dwie formy leczenia – terapia blokerami dojrzewania (od II fazy Tannera, najwcześniej od ok. 10 roku życia) oraz terapia hormonalna (w zależności od dojrzałości osoby oraz oceny lekarza prowadzącego, często od ok. 14 roku życia). Odpowiednio wcześnie podane blokery dojrzewania hamują pierwszą owulację u osób transmęskich oraz produkcję nasienia u osób transkobiecych. Nie doprowadzają jednak do trwałej niepłodności – po odstawieniu blokerów po upływie kilku miesięcy funkcja gonad zostaje przywrócona i mogą one zacząć produkować zdatne do zamrożenia gamety. Wiemy o tym z badań na cispłciowych dzieciach, u których wystąpiło przedwczesne dojrzewanie i które przez kilka lat brały blokery dojrzewania³⁶³⁷. Niestety w przypadku transpłciowych dzieci razem z odstawieniem blokerów pojawią się również cechy płciowe związane z dojrzewaniem, co może znacząco wzmocnić dysforię płciową.

Przeważająca większość nastolatków po korzystaniu z blokerów dojrzewania przechodzi na feminizującą lub maskulinizującą terapię hormonalną. Funkcje rozrodcze w tej populacji osób (takich, które korzystały z terapii blokerami / hormonami płciowymi przez większość okresu dojrzewania, od 10–12 roku życia) były badane w ograniczonym zakresie – do tej pory powstało wyłącznie jedno case study.

U transpłciowego 15-latka, który rozpoczął terapię blokerami w wieku 10 lat, przeprowadzono stymulację jajników³⁸. W celu zapobieżenia feminizującemu wpływowi estrogenów na ciało dodano letrozol, lek o działaniu antyestrogenowym. Pozyskano zdrowe oocyty i 15-latek przeszedł na terapię testosteronem.

Brak badań w tym obszarze wynika przede wszystkim z bardzo niskiej liczby osób chętnych odstawić terapię hormonalną w celu zachowania płodności³⁹⁴⁰ – najistotniejsze powody takich decyzji to niechęć do odstawienia terapii hormonalnej i/lub opóźnienia zabiegów chirurgicznych; wysoki koszt procedur oraz ich potencjalnie dysforyczny charakter (szczególnie u osób transmęskich). Dotychczasowe badania na innych populacjach pokazują możliwość odzyskania płodności po upływie odpowiednio długiego czasu od odstawienia blokerów / hormonów płciowych, nie mamy jednak obecnie pewnych informacji co do omawianej grupy osób pacjenckich.

Zdecydowana większość nastolatków w Polsce zaczynać będzie jednak terapię w znacznie późniejszym wieku. Badania pokazują, że udane pobranie oocytów jest możliwe nawet od 12 roku życia⁴¹.

Zamrożenie tkanki gonad

W przyszłości opcją zachowania płodności dla transpłciowych dzieci i nastolatków przed okresem dojrzewania może być zamrażanie tkanki gonad (jąder lub jajników). Te procedury są obecnie w Polsce trudniej dostępne – często nie są zawarte w standardowej ofercie klinik leczenia niepłodności i ich wykonanie jest zależne od znalezienia chętnego lekarza oraz kliniki, którzy się ich podejmą.

Zamrożenie tkanki jajnika jest lepiej poznanym zabiegiem, który był już przeprowadzany w Polsce i na świecie^17:1. Może on być wykonywany nawet przed rozpoczęciem dojrzewania, stąd jest możliwy do zastosowania u najmłodszych pacjentów. Zamrożona tkanka może być wykorzystana do autotransplantacji (przeszczepienia z powrotem do organizmu dawcy) lub do pobrania niedojrzałych komórek jajowych bezpośrednio z tkanki i doprowadzenia do ich maturacji in vitro.

Analogiczna procedura zamrożenia tkanki jądra była już wykonywana, ale czekamy jeszcze na pierwsze przypadki użycia zamrożonej tkanki do produkcji plemników⁴²⁴³. Autotransplantacja (przeszczep do organizmu dawczyni i przywrócenie funkcji gonad) była stosowana w badaniach na zwierzętach i prawdopodobnie zacznie być wykonywana w następnych latach u ludzi. Spermatogeneza in vitro (doprowadzenie tkanki do produkcji zdrowych plemników w warunkach laboratoryjnych) jest na ten moment niemożliwa.

Wspomagana prokreacja

Wszystkie formy zachowania płodności oraz procedury wspomaganej prokreacji są regulowane przez Ustawę o leczeniu niepłodności z 23 czerwca 2015 r. Procedury te należy traktować oddzielnie – zamrożenie gamet jest w Polsce dostępne dla osób transpłciowych bez większych ograniczeń. Dostęp do procedury zapłodnienia in vitro i inseminacji domacicznej jest jednak znacznie utrudniony. Dostęp do procedury zapłodnienia in vitro i inseminacji domacicznej jest jednak znacznie utrudniony. W listopadzie 2023 r. przyjęta została ustawa dotycząca stworzenia rządowego planu programu leczenia niepłodności, w skład którego ma wejść również zapłodnienie in vitro. Szczegóły programu refundacji nie są na ten moment znane.

Zamrażanie nasienia i komórek jajowych

Do zamrożenia swoich gamet konieczne jest medyczne uzasadnienie takiej procedury. Różne kliniki mogą rozumieć ten wymóg zupełnie inaczej, stąd najlepiej jest wysłać e-mail z pytaniem do kliniki, w której chcemy przejść zabieg. Czasami wymogiem jest diagnoza niezgodności płciowej, czasami wystarczy skierowanie od lekarza.

Dla osób transkobiecych

Procedura przed mrożeniem nasienia jest prosta i obejmuje badanie krwi, wywiad lekarski oraz kilkudniowe powstrzymanie się od ejakulacji. Nasienie zostaje zebrane poprzez masturbację lub biopsję jądra – druga opcja jest polecana w przypadkach osób na wczesnym etapie dojrzewania, osób odczuwających dysforię dołu oraz osób mających problemy z przywróceniem płodności po długotrwałej terapii hormonalnej.

Dla osób transmęskich

Pobranie komórki jajowej wiąże się z uprzednią stymulacją jajników w formie codziennych zastrzyków hormonalnych, przyjmowanych od 8 do 14 dni (w przypadkach współistniejących problemów z płodnością może to trwać dłużej). W trakcie pojedynczej owulacji powstaje wyłącznie jedna dojrzała komórka jajowa – celem stymulacji jajników jest doprowadzenie do maturacji większej liczby komórek jajowych, tak by powstał możliwy do wykorzystania zapas.

Okres stymulacji może wiązać się z nieprzyjemnymi efektami ubocznymi, w tym wahaniami i obniżeniem nastroju, nudnościami i wzdęciami oraz bólem podbrzusza. W rzadkich sytuacjach (około 1% wszystkich przypadków⁴⁴) może dojść do potencjalnie dużo groźniejszego zespołu hiperstymulacji jajników, związanego z potrzebą hospitalizacji z racji intensywnego bólu i nudności.

Przy procedurze pobrania komórek jajowych konieczne są badania USG, które w celu minimalizacji dysforii można wykonać przez powłoki brzuszne. W przypadku, w którym jajniki nie są widoczne przez powłoki, istnieje również możliwość badania doodbytniczego. Komórki jajowe są pobierane poprzez pochwę w znieczuleniu ogólnym. Po pobraniu komórki jajowej istnieje możliwość przeprowadzenia zapłodnienia in vitro i zamrożenia powstałego zarodka (w maksymalnej liczbie 6 zarodków).

Stymulacja jajników jest wykonywana również u osób, które nie odstawiały testosteronu. Z uwagi na duże dawki hormonów wskazane może być włączenie leków blokujących działanie estrogenów, analogicznie do procedury stosowanej u cis kobiet z rakiem piersi.

U osób, które nie chcą przechodzić stymulacji jajników, alternatywą jest pobranie niedojrzałych komórek jajowych z jajnika oraz doprowadzenie do ich maturacji w warunkach laboratoryjnych (ang. in vitro maturation, IVM)⁴⁵⁴⁶. Ze wstępnych danych wynika jednak, że maskulinizująca terapia hormonalna znacząco zmniejsza szanse na uzyskanie zdrowych niedojrzałych komórek jajowych, stąd odstawienie testosteronu na pewien czas przed zabiegiem byłoby w tym przypadku wskazane^18:1.

Wpływ zmiany danych na zamrożone gamety

Kwestie dotyczące przechowywania nasienia reguluje ustawa o leczeniu niepłodności, która nie przewiduje utraty prawa do depozytu w wyniku tranzycji. W związku z tym, z perspektywy prawnej, zmiana danych nie powinna się wiązać z żadnymi przeszkodami w dalszym przechowywaniu gamet czy ich transporcie do innego kraju. Jeśli wystąpią jakiekolwiek trudności ze strony kliniki, to będą one wynikać z transfobii i nieznajomości tematyki, stąd w przypadku komplikacji dobrze jest sięgnąć po pomoc prawnika. Darmową pomoc prawną (włącznie z reprezentowaniem w sądzie) zapewnia szereg organizacji LGBT+, np. Lambda Warszawa.

Po zmianie danych konieczne jest udanie się do kliniki przechowującej gamety i sporządzenie stosownego aneksu do umowy.

Inseminacja domaciczna oraz zapłodnienie in vitro

Osoby, które zamroziły swoje gamety, mogą je wykorzystać do zapłodnienia przy pomocy poniższych procedur.

Inseminacja domaciczna polega na wprowadzeniu spermy bezpośrednio do macicy. Wymagana jest do tego próbka spermy, a stymulacja jajników nie jest konieczna. Szanse na powodzenie inseminacji domacicznej są porównywalne do zapłodnienia przy seksie penetracyjnym.

W przypadku metody in vitro zapłodnienie ma miejsce poza organizmem, przy użyciu pobranych komórek jajowych oraz nasienia. Zarodek zostaje potem przetransferowany do organizmu osoby, która ma zajść w ciążę. Szanse na powodzenie transferu są zależne od wielu czynników – m.in. używanej metody, jakości zarodków, wieku i chorób współistniejących. Często konieczne jest wykonanie większej liczby transferów z powodu nieprzyjęcia się pierwszego z nich. Z racji wykorzystania większej liczby zarodków przy zapłodnieniu in vitro istnieje wyższe prawdopodobieństwo ciąży bliźniaczej.

Osoby, które nie mroziły gamet, mogą pobrać je bezpośrednio przed zabiegiem lub skorzystać za opłatą z gamet anonimowego dawcy.

Prawne ograniczenia zabiegów

Ustawa o leczeniu niepłodności podaje bardzo ścisłe kryteria, kto ma dostęp do powyższych zabiegów i kto kwalifikuje się jako dopuszczalne źródło komórki jajowej oraz plemnika:

1. Leczeniu poddawana jest zawsze para (małżeństwo lub związek niesformalizowany), w skład której wchodzi mężczyzna oraz kobieta. Mężczyzna przed zabiegiem musi złożyć oświadczenie późniejszego uznania ojcostwa dziecka. Osoby niebędące z nikim w związku lub będące w związku jednopłciowym (według oznaczenia płci w dokumentach) nie mogą korzystać z procedury in vitro.
2. Dawca nasienia jest zdefiniowany ściśle jako mężczyzna. Biorczyni komórek jajowych jest zdefiniowana ściśle jako kobieta.
3. Do in vitro dopuścić może lekarz po 12-miesięcznym okresie bezowocnego leczenia niepłodności. W sytuacjach szczególnych może to zrobić przed upłynięciem tego okresu.
4. Dawstwo gamet jest ściśle ograniczone. Komórki rozrodcze mogą być przekazywane wyłącznie w obrębie związku (dawstwo partnerskie) lub od anonimowego dawcy lub dawczyni. Dawstwo ze wskazaniem (np. od zaprzyjaźnionej osoby lub innej osoby partnerskiej w związku poliamorycznym) jest niemożliwe.

Powyższe kryteria są bardzo rygorystyczne i umożliwiają przejście zapłodnienia in vitro w Polsce jedynie wąskiej grupie osób. Osoby transpłciowe przed zmianą danych są traktowane jako osoby cispłciowe i o ile są w odpowiedniej konfiguracji związkowej, to procedura in vitro pozostaje dla nich dostępna (związki trans kobiet z trans mężczyznami, trans mężczyzn z cis mężczyznami lub cis kobiet z trans kobietami).

Zmiana danych a zapłodnienie in vitro

Sytuacja osób transpłciowych po zmianie danych znacząco się komplikuje, niezależnie od tego czy są w związku z osobą cispłciową czy inną osobą trans.

Możliwość zmiany oznaczenia płci oraz istnienie mężczyzn produkujących komórki jajowe i kobiet produkujących nasienie nie zostały przewidziane przez ustawodawcę, stąd nie da się stwierdzić na jakich warunkach osoby te mają dostęp do zapłodnienia in vitro. W obliczu niejasnej sytuacji prawnej należy spodziewać się, że klinika odmówi przeprowadzania zabiegu, a interpretacji przepisów ustawy można dociekać wyłącznie drogą sądową. Nawet gdyby udało przejść się przez zapłodnienie in vitro, to nie jest jasne, czy oboje przyszłych rodziców zostanie wpisanych w akt urodzenia dziecka (dokładne informacje na ten temat znajdziesz w innym artykule). Z tego względu wszystkim osobom transpłciowym zainteresowanym zapłodnieniem in vitro w Polsce zalecamy konsultację z prawnikiem z jednej z organizacji LGBT+ oferujących pomoc prawną. Konsultacje są darmowe.

W literaturze prawniczej wiadomo o jednym podobnym przypadku w Polsce – trans mężczyzny w związku z cis kobietą, gdzie zabieg zapłodnienia in vitro u cis kobiety udało się przeprowadzić bez problemu z nasieniem od anonimowego dawcy. Trans mężczyzna po urodzeniu dziecka został prawnym ojcem. Sprawa do sądu trafiła wiele lat później, gdy po rozpadzie związku matka usiłowała użyć transpłciowości ojca do podważenia jego ojcostwa. Sąd Najwyższy oddalił sprawę, argumentując, że zaszkodziłoby to dobru dziecka. Powyższa droga do zapłodnienia in vitro w Polsce jest więc bezpieczna i możliwa do replikowania, choć jest bardzo ograniczona – skorzystać z niej mogą tylko związki osoby transmęskiej po zmianie danych z osobą z macicą bez zmiany danych (która to osoba zostanie potem prawną „matką" dziecka).

Sytuacji tej nie powinno się przekładać na inne warianty związków. Jej unikalność wynika z faktu, że polskie prawo definiuje bycie „ojcem" przez deklarację, a bycie „matką" przez urodzenie dziecka, stąd ojcostwo uzyskać jest dużo łatwiej niż wpisanie jako matkę dziecka.

Dotychczas przypadki innych kombinacji rodziców nie miały w Polsce miejsca, stąd nie da się stwierdzić jak dokładnie podejdą do nich polskie sądy. Z powyższych względów osoby dokonujące zamrożenia gamet powinny się jednak przygotować na to, że po zmianie danych zapłodnienie in vitro może nie być w Polsce możliwe, a zamrożone gamety musiałyby być przetransportowane do kliniki w innym kraju. Usługa transportu gamet do innych krajów jest zagwarantowana przez prawo unijne i świadczona przez wyspecjalizowane firmy kurierskie.

Dopuszczalne zabiegi w okolicznych krajach

Tabela opracowana w oparciu o European Atlas of Fertility Treatment (zawierający szczegółowe informacje o pozostałych krajach europejskich). Stan na grudzień 2021. Informacje dotyczące możliwości dawstwa spermy ze wskazaniem konkretnej osoby mogą być nieprecyzyjne.

Jeśli po urodzeniu dziecka rodzice zdecydują się na powrót do Polski, to w niektórych sytuacjach mogą ich spotkać problemy z transkrypcją zagranicznego aktu urodzenia. Dokładne informacje na ten temat znajdziesz w artykule o statusie prawnym transpłciowych rodziców, w sekcji „Urodzenie dziecka za granicą i powrót do Polski".

Lista klinik w Polsce

Powyższa lista nie jest wyczerpująca, a obejmuje jedynie pewien wybór klinik leczenia niepłodności z największych miast Polski.

Jako tranzycja.pl wysłaliśmy zapytania do ponad 20 polskich klinik odnośnie ich doświadczeń z transpłciowymi osobami pacjenckimi w zakresie mrożenia gamet. Do tej pory odpowiedziały nam dwie – klinika Artivmed w Krakowie oraz nOvum w Warszawie. Obie kliniki zadeklarowały wieloletnie doświadczenie w przyjmowaniu osób transpłciowych oraz brak problemów prawnych w przypadku używania zamrożonych gamet po zmianie danych oraz w obrębie innych krajów europejskich. Z informacji społecznościowych wiemy również o transinkluzywności wrocławskiego oddziału Invimed.

Cennik

Poniższe ceny zostały skompilowane w oparciu o cenniki dostępne na stronach wyżej wymienionych klinik. Należy je traktować wyłącznie orientacyjnie. W niedalekiej przyszłości zapłodnienie in vitro ma stać się refundowane, nie wiadomo jednak jeszcze jakie dokładnie będą warunki uzyskania refundacji.

Do powyższych oszacowań został wliczony szereg pomniejszych kosztów, trudnych do oszacowania. Liczba konsultacji i dodatkowych badań jest zależna od indywidualnej sytuacji danej osoby – im dłużej trzeba będzie starać się o uzyskanie zdatnych do użycia próbek, tym większy będzie sumaryczny koszt. Wyższa granica powyższych widełek może być przy trudniejszych przypadkach z łatwością przekroczona.

To samo dotyczy zapłodnienia in vitro. Dokładny koszt może się znacznie różnić w zależności od sytuacji danej osoby, liczby koniecznych badań czy konieczności użycia gamet od anonimowych dawców. Należy również pamiętać o tym, że zabieg zapłodnienia in vitro może się nie powieść, a przy każdym kolejnym zabiegu konieczne jest powtórzenie opłaty. Niektóre województwa i miasta prowadzą programy dofinansowania do zapłodnienia in vitro, w ramach których pokrywana jest część kosztów zabiegu.

Ceny zapłodnienia in vitro w krajach zachodnioeuropejskich często będą wyższe, w zakresie 30 000–40 000 zł. Wartości te są jednak w znacznym stopniu zmienne w zależności od kraju oraz kliniki. W części krajów europejskich dostęp do in vitro będzie refundowany, ale warunki uzyskania ubezpieczenia mogą wymagać dłuższej przeprowadzki.

Ciąża jako osoba transmęska w Polsce

Wstępne badania naukowe i świadectwa trans rodziców wskazują na brak różnic w przebiegu ciąży u osób transpłciowych i cispłciowych^8:1. Wszystkie ogólne informacje medyczne będą więc tutaj tak samo istotne. Uprzednia terapia hormonalna i/lub mastektomia nie powinny wpływać na ciążę. Tak samo ciąża w żaden sposób nie jest przeciwwskazaniem dla późniejszej terapii hormonalnej i innych zabiegów chirurgicznych.

W okresie ciąży szczególnie istotny będzie transprzyjazny ginekolog, który pomoże przejść przez ten proces bez misgenderowania i komentarzy wzbudzających dysforię płciową. Osoby ze zmienioną płcią metrykalną („M” w dokumentach) mogą korzystać ze szpitali położniczych oraz ginekologów na NFZ, a odmowa zapewnienia opieki stanowiłaby formę dyskryminacji.

Wiele informacji na temat ciąży oraz porodu znaleźć można na stronie fundacji Rodzić po Ludzku. Ostrzegamy jednak, że strona kieruje wszystkie swoje komunikaty do cispłciowych kobiet, stąd może być dysforyczna w używaniu.

Wpływ ciąży na cechy płciowe

Jednym z możliwych efektów ciąży jest trwałe powiększenie się piersi. U osób, które przechodziły wcześniej zmniejszenie piersi lub które miały bardzo mały rozmiar, może to wywoływać dysforię. Osoby, które przeszły mastektomię, nie będą mierzyły się z ryzykiem zwiększenia się piersi, jeśli operacja została wykonana poprawnie i gruczoł piersiowy został w większości usunięty.

Poza powiększeniem piersi należy pamiętać też o innych związanych z ciążą zmianach w obrębie ciała, które mogą wywołać dysforię, m.in. rozstępy czy zmiany w budowie miednicy. Porodowi (jeśli nie wykonano cięcia cesarskiego) często towarzyszą trwałe zmiany w obrębie wulwy i waginy, dotyczące kontroli nad mięśniami lub wystąpienia zbliznowaceń. Mogą również zajść zmiany w odczuwaniu penetracji czy zmiany wizualne.

Nieplanowana ciąża w trakcie maskulinizującej terapii hormonalnej

Jeśli chcesz zrobić aborcję, to pokieruj się informacjami zapewnionymi przez Aborcyjny Dream Team. Leki używane do aborcji farmakologicznej nie wymagają zaprzestania maskulinizującej terapii hormonalnej, nie wchodzą one w żadne interakcje z testosteronem.

Jeśli chcesz donosić ciążę, to jak najszybciej odstaw testosteron oraz umów się na konsultację z transprzyjaznym ginekologiem. Nie jest przesądzone, że ciąża koniecznie musi skończyć się poronieniem.

Do tej pory literatura zna pojedynczy przypadek długotrwałego przyjmowania testosteronu przez trans mężczyznę w trakcie ciąży – 25-latek z Japonii zaszedł w nieplanowaną ciążę w trakcie krótkotrwałej przerwy w stosowaniu testosteronu⁴⁷. Nie wiedząc o zapłodnieniu, powrócił do stosowania testosteronu i używał go do 26. tygodnia ciąży. W Japonii aborcja jest dopuszczalna do 21. tygodnia, stąd został zmuszony do donoszenia ciąży wbrew swojej woli. Urodzona dziewczynka w chwili opisu przypadku miała 3 lata i nie przejawiała żadnych znaczących różnic rozwojowych.

Tragiczna historia Japończyka pokazuje, że użycie testosteronu we wczesnym okresie ciąży nie musi w każdym przypadku przekładać się na problemy z donoszeniem ciąży i późniejszym zdrowiem urodzonego dziecka, ale stanowczo ostrzegamy przed próbą wyciągania z pojedynczego przypadku szerszych wniosków.

Karmienie piersią

Osoba, która urodziła dziecko, po porodzie może karmić je piersią, o ile nie przeszła wcześniej mastektomii.

Nie jest obecnie jasne, czy karmienie piersią w trakcie maskulinizującej terapii hormonalnej jest bezpieczne. Do tej pory znany jest pojedynczy przypadek trans mężczyzny, który nie przerwał hormonoterapii na czas karmienia – nadzorujący lekarze badali przez ten czas próbki zarówno mleka rodzica, jak i krwi dziecka pod kątem niepożądanego przekazania testosteronu⁴⁸. Choć w mleku pojawił się on w niewielkich ilościach, to nie przełożyło się to na jakiekolwiek podniesienie poziomu testosteronu we krwi dziecka lub na efekty niepożądane. Z racji braku dostatecznych danych osoby pragnące wypróbować podobną ścieżkę, powinny zrobić to pod kontrolą lekarza monitorującego zdrowie dziecka. W trakcie laktacji nie powinno się stosować bindera, gdyż może to spowodować problemy zdrowotne z piersiami.

U osób, które urodziły dziecko, laktacja często rozpoczyna się samoistnie. U osób, u których to nie nastąpiło oraz u innych osób rodzicielskich dziecka, które chciałyby karmić je piersią, konieczna jest indukcja laktacji. Dotyczy to również trans kobiet, u których wstępne badania pokazały możliwość wyprodukowania zdatnego pokarmu o odpowiedniej wartości spożywczej^49505152.

Wspólne karmienie piersią może być świetnym doświadczeniem, które jednocześnie sprzyja powstawaniu więzi z dzieckiem, jak i odciąża innych rodziców.

Lista zasobów

Rodzić po ludzku – polska organizacja dla cispłciowych kobiet z wieloma informacjami na temat realiów ciąży i porodu w Polsce

La Leche League – anglojęzyczna organizacja zajmująca się edukacją na temat karmienia piersią, przedstawia zweryfikowane informacje i jest transprzyjazna. Prowadzi transprzyjazne grupy wsparcia dla osób karmiących piersią jak La Leche League - Subgroup - Inducing Lactation & Relactation.

Trans Reproductive Support – anglojęzyczna grupa na Facebooku dla transpłciowych osób rodzących i karmiących piersią.

Trans Fertility Co. – anglojęzyczna strona grupująca artykuły dotyczące płodności oraz rodzicielstwa osób transpłciowych