Maskulinizująca terapia hormonalna

Terapia hormonalna jest jedną z najczęściej stosowanych interwencji medycznych mających zmniejszyć dysforię płciową. Przez zmianę poziomu hormonów płciowych doprowadza ona z czasem do zmian w obrębie cech płciowych naszego ciała. Z tego artykułu dowiesz się wszystkich podstawowych informacji na temat tego, jak maskulinizująca terapia hormonalna wygląda w praktyce.

Jakich efektów możesz się spodziewać

Zmiany psychologiczne

Terapia hormonalna wymaga czasu, więc początki będą charakteryzować się jedynie pomniejszymi zmianami fizycznymi. Część trans mężczyzn doznaje jednak zmian w obrębie samopoczucia i zdrowia psychicznego - poprawia się kontakt z własnymi emocjami, momenty dysocjacji stają się rzadsze, w głowie robi się jaśniej, znika ociężałość myślenia. Inne osoby mogą nie odnotować żadnych szczególnych zmian emocjonalnych, a u jeszcze innej grupy efekty te mogą być mniej pozytywne i wiązać się z większymi wahaniami nastroju. W dłuższej perspektywie czasowej maskulinizująca terapia hormonalna nie ma jednak negatywnego wpływu na samopoczucie czy stabilność emocjonalną, wprost przeciwnie.

Część osób obawia się, że maskulinizująca terapia hormonalna zmieni w jakiś sposób ich charakter, sprawi że będą bardziej skłonni do agresji czy przemocy. Badania nie potwierdzają jednak zachodzenia tego typu zmian psychologicznych powiązanych z podwyższeniem poziomu testosteronu.¹ Nie wyklucza to zajścia zmian w zachowaniu, natomiast mogą one być powiązane ze samostereotypizowaniem („jestem mężczyzną, więc muszę zachowywać się po męsku”), czy zmianami w społecznym statusie („jestem odbierany jako mężczyzna, więc mogę pozwolić sobie na więcej”).

Genitalia

Długość łechtaczki może zwiększyć się aż do 4-5cm. Swoim kształtem często zaczyna przypominać mikropenis, co może przełożyć się na nowe możliwości w zakresie masturbacji i seksu oralnego. W czasie wzrostu łechtaczka może stać się bardzo wrażliwa i wszelkie przypadkowe otarcia, czy dotyk tkaniny mogą sprawiać nieprzyjemne odczucia czy ból.

Bardzo intensywny ból, czy taki, który utrzymuje się dłużej niż kilka miesięcy po rozpoczęciu terapii, nie jest jednak typowym objawem i powinien zostać skonsultowany z lekarzem.

Subtelniejsze zmiany mogą zajść w obrębie całości genitaliów. Zmianie może ulec smak i zapach, w czasie seksu łatwiej może dochodzić do obtarć i zadrapań, stąd wskazane może być stosowanie lubrykantu. Wiele osób doznaje również zmian w zakresie tego, jak odczuwany jest dotyk, a także sam orgazm.

Ilustracje przedstawiające przykładowy wygląd zmian łechtaczki można znaleźć tutaj.

Rozkład tkanki tłuszczowej

Dystrybucja tkanki tłuszczowej w ciele będzie zmieniać się z typowo kobiecej (tłuszcz na pośladkach i biodrach) w stronę typowo męskiej (tłuszcz na brzuchu). Będzie miało to przełożenie na zmianę całości sylwetki, w tym zmniejszenie wcięcia w talii. Są to jedne z wolniej zachodzących zmian i najczęściej wymagają dłuższego czasu, by móc zaobserwować ich efekty, szczególnie u szczuplejszych osób. Przyjmuje się, że po upływie około 3-5 lat możemy mówić o dojściu do końcowego stanu. W przyśpieszeniu zachodzenia zmian w obrębie sylwetki pomagać mogą regularne ćwiczenia.

Głos

Terapia hormonalna powoduje mutację, czyli zmiany w obrębie krtani i fałdów głosowych powodujące trwałe obniżenie wysokości głosu. U zdecydowanej większości osób terapia hormonalna wystarcza do tego, aby głos stał się nieodróżnialny od głosu cis mężczyzn. Rozwój krtani może przełożyć się na pojawienie się widocznego jabłka Adama, choć zachodzi to tylko u niektórych osób.

Osoby nadal nieusatysfakcjonowane zmianami w obrębie głosu mogą skorzystać z terapii głosowej u foniatry, która może pomóc im zrealizować swoje cele w tym obszarze (choć oczywiście głos nie jest z gumy i ma swoje ograniczenia).

Owłosienie

Włosy na ciele mogą zacząć rosnąć… wszędzie. Jest to częsty powód zaskoczenia dla osób zaczynających terapię hormonalną, nie spodziewających pojawienia się włosów na pośladkach, rękach, nogach, brzuchu, czy klatce piersiowej. Oczywiście, tak samo jak w przypadku cis mężczyzn, intensywność owłosienia będzie znacząco różnić się od osoby do osoby, warto jednak zdawać sobie sprawę z tego, że istnieje szansa, że tych włosów będzie dużo. Włosy staną się też ciemniejsze, dłuższe i bardziej wyraźne, będą też szybciej odrastać po depilacji.

Dotyczy to też zarostu, który jednak przeważnie rośnie znacząco wolniej niż owłosienie reszty ciała. W pierwszych kilku-kilkunastu miesiącach najczęściej przybiera postać wąsa oraz meszku na brodzie. W dłuższej, wieloletniej perspektywie czasowej może rozwinąć się w okazałą brodę, choć ponownie występuje znacząca różnorodność efektów między różnymi osobami.

Osoby chcące przyśpieszyć rozwój zarostu mogą korzystać z preparatów zawierających minoksydyl.

Menstruacja

Terapia hormonalna zatrzymuje menstruację, najczęściej w ciągu pierwszych 6 miesięcy od jej rozpoczęcia. W niektórych przypadkach może utrzymywać się dłużej, co najczęściej wynika z niedostatecznie wysokiego poziomu testosteronu - w takich przypadkach należy zbadać poziom hormonów we krwi i skonsultować się z endokrynologiem.

U niektórych osób zdarzają się pojedyncze epizody nawrotu menstruacji nawet po dłuższym okresie stosowania testosteronu. W większości przypadków ustępują one po 1 miesiącu,⁵ jeśli powrót jest dłuższy może oznaczać to zbyt niski poziom testosteronu lub problemy ginekologiczne.

U osób, u których przed rozpoczęciem terapii hormonalnej występowały problemy związane z menstruacją (nieregularny cykl, obfite krwawienie) zaleca się rozpoznanie ich przyczyny przed/równocześnie z rozpoczęciem terapii hormonalnej. W zależności od dokładnej diagnozy, mogą one utrudniać zatrzymanie menstruacji i/lub przyczyniać się do bólu w obszarze podbrzusza.

Płodność

Zatrzymanie menstruacji nie oznacza niemożności zajścia w ciążę. Brak zabezpieczenia przy seksie waginalnym nadal może skończyć się zapłodnieniem. Przyjmowanie testosteronu nie powinno być przyczyną do zaprzestania stosowania antykoncepcji.

Część trans mężczyzn może mieć wątpliwości co do dalszego stosowania antykoncepcji hormonalnej zawierające estradiol. Na ten moment nie ma przeciwwskazań do jej stosowania, a wielu trans mężczyzn używa jej bez zgłaszania żadnych nietypowych skutków ubocznych.⁶ Jeśli jednak efekty maskulinizujacej terapii hormonalnej wydają się być u Ciebie za słabe lub obserwujesz niespodziewane skutki uboczne, możesz skonsultować ze swoim endokrynologiem przejście na inną formę antykoncepcji.

Siła fizyczna

Testosteron w znaczącym stopniu wpływa na rozwój mięśni oraz kondycję. Efekty szczególnie szybko zauważą osoby, które regularnie ćwiczą, ale nawet mniej aktywni trans mężczyźni z czasem zaobserwują przyrost siły fizycznej.

Libido

Wiele osób odczuwa skokowy wzrost libido w szczególności na początku terapii hormonalnej. Z czasem powinno się ono względnie ustabilizować, nieraz na wyższym poziomie niż przed terapią hormonalną.

Skóra

Skóra staje się grubsza, mniej delikatna w dotyku i bardziej oleista. Jeśli masz problemy skórne, to terapia hormonalna może je pogorszyć.

Znacząco zwiększa się potliwość, a zapach potu staje się intensywniejszy.

Czego terapia hormonalna nie zmienia

Szkielet

Wszystkie cechy szkieletu wykształcone w okresie dojrzewania nie zmienią się pod wpływem terapii hormonalnej. Wzrost, szerokość barków, kształt szczęki, szerokość bioder, wielkość dłoni i stóp pozostaną te same (choć zewnętrzny wygląd wielu z tych części ciała może się zmienić z racji zmian w rozłożeniu tkanki tłuszczowej). Zmianę kształtu kości można osiągnąć tylko poprzez zabiegi chirurgiczne.

Piersi

Piersi usunąć można jedynie drogą operacyjną. Terapia hormonalna może jedynie spowodować zmniejszenie ich jędrności i „oklapnięcia”, co u osób z małą miseczką może wystarczać do typowo męskiego wyglądu (gdyż, o czym wiele osób zapomina, cis mężczyźni też nie zawsze są zupełnie płascy).

Jak uzyskać dostęp do terapii hormonalnej?

Terapię hormonalną można zacząć po uzyskaniu diagnozy dysforii płciowej od psychiatry seksuologa (co bardziej szczegółowo zostało opisane tutaj). Diagnoza umożliwia Ci udanie się do endokrynologa, który omówi z Tobą sposoby dawkowania terapii hormonalnej i ustali jej wstępne dawki w oparciu o wyniki badania krwi.

Endokrynolog przeprowadzi z Tobą wywiad, w którym powinien spytać się Ciebie o możliwe przeciwskazania i czynniki ryzyka (inne stosowane leki i suplementy diety, historię chorób układu krążenia w rodzinie, obecność chorób przenoszonych drogą płciową, w tym HIV) i dobierze dawki dostosowane do Twojej sytuacji. Pierwsze kontrolne badanie krwi wykonuje się najczęściej po miesiącu, a potem po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii hormonalnej. Dalsza częstotliwość badań kontrolnych zależy od wyników poprzednich badań. Jeśli poziomy hormonów są stabilne, samopoczucie dobre, a maskulinizacja ciała zachodzi w spodziewanym tempie, to ich częstotliwość może spaść do 1-2 rocznie.

Część osób transpłciowych uzyskuje leki hormonalne na czarno w ramach tzw. selfmedu. Jednakże bez oficjalnej diagnozy dostęp do zabiegów chirurgicznych, czy zmiany oznaczenia płci w dowodzie nie będzie możliwe, stąd zachęcamy do uzyskania hormonów legalną drogą. Jeśli jednak z jakiegoś powodu nie chcesz lub nie możesz skorzystać z takiej ścieżki leczenia, pamiętaj o tym, że pomimo tego możesz odbyć konsultację z endokrynologiem w ramach wizyty prywatnej. Jeśli nie chcesz zdradzać źródła pochodzenia hormonów i obawiasz się negatywnej reakcji, możesz powiedzieć, że receptę wypisał Ci już seksuolog, a Ty chcesz tylko skonsultować dawkowanie. W sytuacjach, w których doznajesz niespodziewanych skutków ubocznych, ujawnienie źródła pochodzenia hormonów może być jednak niezbędne, gdyż mogą one wynikać z niewłaściwej zawartości stosowanych leków.

Dobór dawki i interpretacja wyników badania krwi wymagają posiadania wiedzy endokrynologicznej — jeśli takiej nie posiadasz, próba samodzielnego stosowania hormonów może skończyć się brakiem osiągnięcia docelowej maskulinizacji i w dłuższej perspektywie poważnymi skutkami ubocznymi.

Jeśli w którymś momencie będziesz chciał przejść z selfmedu na terapię hormonalną prowadzoną przez lekarza, to nie jest to niemożliwe. Choć seksuolodzy są różni i część może patrzeć na taką przeszłość nieprzychylnie, to inni będą chętni do przeprowadzenia typowego procesu diagnostycznego.

Dawkowanie i monitorowanie terapii hormonalnej

Celem maskulinizującej terapii hormonalnej jest sprowadzenie poziomów estradiolu oraz testosteronu we krwi do poziomów typowych dla cis mężczyzn. Za docelową wartość uznaje się podwyższenie testosteronu do poziomu 300-1000 ng/dL (10.4–37.4 nmol/L). Końcowe efekty maskulinizacji ciała nie są zależne od dokładnego poziomu testosteronu i wyższe poziomy nie przełożą się na większy stopień maskulinizacji. Przy wysokich poziomach może ona jednak zachodzić szybciej w początkowej fazie terapii hormonalnej, stąd osoby, którym zależy na szybkości zmian mogą celować w wyższe dawkowanie.⁸ Z drugiej strony wyższe poziomy wiążą się ze zwiększeniem ryzyka i natężenia efektów ubocznych, stąd przy długotrwałej terapii hormonalnej zalecane jest ich obniżenie. Wykroczenie poza górną granicę fizjologicznego poziomu męskiego jest stanowczo odradzane: poza problemami zdrowotnymi paradoksalnie może doprowadzić to do mniejszej maskulinizacji ciała, bo nadmiarowy testosteron będzie metabolizowany w komórkach ciała w estradiol.

Wyniki badań krwi w laboratoriach najczęściej są podawane razem z fizjologicznymi zakresami danego parametru. Te zakresy będą jednak dostosowane do Twojego urzędowego oznaczenia płci — jeśli nadal masz K w dowodzie, to podane normy będą najczęściej normami typowo kobiecymi. W trakcie terapii hormonalnej parametry krwi powinny być jednak porównywane z zakresami typowo męskimi.

Czy to jest bezpieczne?

Osoby zniechęcające innych do tranzycji często sugerują, że jest ona eksperymentalna i niezwykle obciążająca dla zdrowia fizycznego. W rzeczywistości dobrze prowadzona terapia hormonalna stanowi względnie bezpieczną interwencję medyczną. Sama w sobie bardzo rzadko doprowadza do poważnych efektów ubocznych - śmiertelność wśród trans mężczyzn nie różni się od śmiertelności wśród cis mężczyzn.⁹ Maskulinizująca terapia hormonalna możę jednak zwiększać ryzyko zachorowania na niektóre choroby, gdy wystąpi w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka. Przy odpowiednim monitorowaniu i profilaktyce można jednak je znacząco zminimalizować.

Nadkrwistość

Stosunkowo częstym (ok. 10%) efektem ubocznym stosowania testosteronu jest nadkrwistość - Twoja krew może stać się zbyt gęsta. Typowymi objawami są bóle głowy, uczucie zmęczenia i rozkojarzenia, intensywne swędzenie/mrowienie w różnych częściach ciała oraz krwotoki z nosa. Jeśli taki stan będzie utrzymywał się przez dłuższy okres, może zwiększyć on ryzyko zakrzepów. Nadkrwistość w badaniu krwi można rozpoznać zwracając uwagę na wskaźniki hematokrytu i hemoglobiny - jeśli wartości wykraczają ponad typowo męski zakres (uwaga: przed zmianą danych wyniki badań laboratoryjnych mogą podawać zakres żeński, którym nie należy się sugerować), oznacza to, że coś jest nie w porządku i należy to skonsultować z endokrynologiem. Dotyczy to szczególnie sytuacji, w których w dalszym ciągu występuje menstruacja, gdyż po jej ustaniu wskaźniki te jeszcze wzrosną. Jeśli problem utrzymuje się, konieczne może być przejście na formy podawania testosteronu związane z bardziej stabilnym poziomom tego hormonu (częstsze zastrzyki lub żel) i, jeśli jest to możliwe, zmniejszenie dawki testosteronu, a w najbardziej skrajnych przypadkach zastosowanie leków przeciwzakrzepowych. Czynnikami ryzyka dla wystąpienia nadkrwistości jest palenie papierosów oraz otyłość, stąd dla uniknięcia problemów na tym polu wskazane może być ich ograniczenie.¹⁰ Z drugiej strony maskulinizująca terapia hormonalna może mieć pozytywny wpływ na anemię u osób, u których występowała ona przed rozpoczęciem leczenia.

Skóra i włosy

Rozpoczęcie terapii hormonalnej jest związane z wysokim prawdopodobieństwem pojawienia się trądziku (zdarza się u do 90% osób). U większości osób zacznie się on wycofywać po pierwszych 6 miesiącach. W przypadku trądziku, który jest bardzo intensywny lub który utrzymuje się dłużej niż 6-12 miesięcy, wskazana będzie wizyta u dermatologa. Poza standardowymi lekami na trądzik pomocne może być też obniżenie poziomu testosteronu we krwi, gdyż wyższe natężenie objawów występuje u osób, u których przekracza on 630 ng/dL (22 nmol/L).¹¹

Przy dłuższym okresie stosowania terapii hormonalnej występuje warunkowane genetycznie ryzyko wystąpienia łysienia androgenowego przejawiającego się przez cofnięcie linii włosów (tak zwane zakola) oraz postępujące przerzedzanie się włosów na czubku głowy. W badaniu Uniwersytetu Ghent na grupie trans mężczyzn stosujących terapię hormonalną od 10 lat, u 32% z nich nastąpiło cofnięcie się linii włosów, a u 31% łysienie androgenowe o średniej lub wysokiej intensywności.¹² Dla wielu trans mężczyzn nie jest to negatywny skutek uboczny, ale dla tych, którzy pragnęliby zatrzymać ten proces możliwe jest skorzystanie z form leczenia używanych wśród cis mężczyzn. Powszechnie stosuje się w tym leki inhibitorów 5-alfa reduktazy (finasteryd, diutasteryd), które obniżają poziomy jednej z pochodnych testosteronu, dihydrotestosteronu, bez wpływu na sam testosteron. Efekty inhibitorów 5-alfa reduktazy na maskulinizację ciała u trans mężczyzn nie zostały zbadane: u cis mężczyzn nie przyczyniają się one do feminizacji ciała, ale u cis kobiet z hirsutyzmem mogą powodować zmniejszenie się owłosienia ciała i zarostu, co dla wielu trans mężczyzn może nie być pożądanym celem. Najczęściej spotykanym efektem ubocznym jest utrata libido utrzymującą się nawet po odstawieniu leku, stąd przy jego używaniu wskazana jest ostrożność i porównanie pozytywów z potencjalnymi negatywami.¹³

Alternatywną, pozbawioną poważniejszych efektów ubocznych terapią łysienia androgenowego będzie terapia przy użyciu wcześniej wspomnianego minoksydylu, który stosowany długoterminowo pozwala na odrost włosów. Po odstawieniu minoksydylu łysienie będzie z powrotem postępować.

Układ rozrodczy

Przy stosowaniu testosteronu może dojść do atrofii waginy. Ściany waginy stają się cieńsze, łatwiej dochodzi do zadrapań i stanów zapalnych, pojawia się suchość i uczucie podrażnienia. W przypadku wystąpienia tych objawów należy udać się do ginekologa w celu diagnozy i upewnienia się, co do ich źródła. Atrofia waginy powiązana z terapią hormonalną jest stosunkowo łatwa do wyleczenia, gdyż w większości przypadków wystarczy zastosować miejscowo krem zawierający estradiol. Taki krem nie ma przełożenia na poziomy hormonów we krwi i nie będzie skutkować zmniejszoną maskulinizacją ciała czy powrotem menstruacji.

Dane dotyczące raka jajnika, raka endometrium i raka szyjki macicy nie wskazują, by terapia hormonalna zwiększała ryzyko ich wystąpienia, niezależnie od długości tej terapii. W związku z tym dawne przekonanie o konieczności profilaktycznego usunięcia macicy, czy jajników nie jest obecnie uzasadnione.¹⁴ Operacje te powinny być przeprowadzane wyłącznie ze względu na osobiste plany pacjenta i/lub zaistniałe problemy zdrowotne.

U części osób mogą pojawiać się bolesne skurcze mięśni w obszarze podbrzusza.¹⁵ Taki objaw może wiązać się z różnymi problemami zdrowotnymi, stąd zawsze wymagać będzie wizyty u ginekologa, by wykluczyć inne przyczyny. Intensywność skurczy można zmniejszyć przez utrzymanie bardziej stabilnego poziomu testosteronu i/lub miejscowe zastosowanie środków rozluźniających mięśnie. Zespół stresu pourazowego i depresja, problemy często spotykane w populacji osób trans, mogą pogarszać natężenie objawów. Skurcze znikają po operacyjnym usunięciu macicy.

Pozostałe efekty uboczne

Testosteron może zwiększać ciśnienie krwi, co u niektórych osób może wywołać nadciśnienie.¹⁶ Regularne monitorowanie ciśnienia krwi jest zalecane, szczególnie u osób, u których występują czynniki ryzyka (mało aktywny tryb życia, nadwaga lub otyłość, palenie papierosów, wiek 40+).

Zespół policystycznych jajników nie jest przeciwwskazaniem dla maskulinizującej terapii hormonalnej,¹⁷ ale może wymagać dodatkowych konsultacji z endokrynologiem i ginekologiem.

U osób z chorobami autoimmunologicznymi maskulinizująca terapia hormonalna może spowodować zmniejszenie natężenia objawów.

W czasie pierwszych paru miesięcy używania testosteronu wiele osób odczuwa większe niż zwykle zatrzymanie wody w organizmie.¹⁸ Najbardziej widocznym efektem jest opuchnięcie twarzy i innych części ciała oraz uczucie ociężałości. Efekt ten będzie odczuwalny mocniej przy wyższych poziomach testosteronu. Ćwiczenia oraz zredukowanie ilości soli w diecie może przyśpieszyć pozbywanie się dodatkowej wody. Jeśli zwiększona retencja wody jest bardzo uciążliwa lub utrzymuje się dłużej niż parę miesięcy zalecana jest konsultacja z lekarzem i zastosowanie diuretyków.

Maskulinizująca terapia hormonalna nie wpływa na ryzyko wystąpienia zakrzepicy,¹⁹ ani nie ma negatywnego wpływu na wątrobę.²⁰ Dane dotyczące uszkodzeń wątroby powiązanych z testosteronem dotyczą wyłącznie metylotestosteronu, formy tego hormonu, która nie jest obecnie używana w terapii hormonalnej.

Dane dotyczące ryzyka chorób układu krążenia są niekonkluzywne: część badań pokazuje wzrost ryzyka względem cis mężczyzn,²¹ część nie.²² W przypadku osób osób, u których występują czynniki ryzyka (nadwaga lub otyłość, wiek 40+, mało aktywny tryb życia, palenie papierosów) wskazane jest monitorowanie profilu lipidów we krwi oraz regularne wizyty kontrolne.

Formy podawania testosteronu

Używane w Polsce drogi przyjmowania testosteronu obejmują podawanie domięśniowe, podskórne lub przezskórne (w formie żelu). Doustny testosteron nie jest używany w maskulinizującej terapii hormonalnej z uwagi na problemy w uzyskaniu stabilnego poziomu hormonu we krwi.

Testosteron w formie domięśniowej:

Testosteron w lekach nie występuje samodzielnie, ale w związku z estrami. Od długości estru zależy czas uwalniania się testosteronu, im jest on dłuższy, tym na dłużej wystarcza jedna dawka leku. W Polsce testosteron jest dostępny w trzech preparatach:

• Testosteronum Prolongatum, potocznie prolka (enantan testosteronu): 100mg na ampułkę testosteronu raz na 1-2 tygodnie
• Omnadren 250 (mieszanina 4 różnych estrów): 250mg na ampułkę raz na 2-4 tygodnie
• Nebido (undecylan testosteronu): 1000mg na ampułkę raz na 10-14 tygodni (wyjątkiem jest drugi zastrzyk 6 tygodni od pierwszego), znacznie droższy od pozostałych

Podawane dawkowanie jest orientacyjne. W zależności od uzyskiwanych poziomów testosteronu dane preparaty mogą być stosowane częściej lub rzadziej.

Zastrzyki domięśniowe wykonuje się w udo. Zastrzyki można wykonywać samodzielnie lub z pomocą pielęgniarza, w takim przypadku konieczne będzie zlecenie od lekarza na wykonywanie zastrzyku. Zastrzyki przy użyciu Nebido powinny zawsze być wykonywane przez przeszkoloną osobę z racji 4 razy większej ilości leku. Niepoprawne czy zbyt szybkie podanie tak dużej dawki może wiązać się z rozerwaniem mięśnia lub innymi efektami ubocznymi.

Preparaty domięśniowe cechują się niestabilnością poziomu testosteronu we krwi — bezpośrednio po podaniu będzie on znacznie wyższy niż tuż przed następnym zastrzykiem. Z trzech podanych preparatów w największym stopniu dotyczy to Omnadrenu 250, gdyż zawiera on 4 estry testosteronu o różnym okresie uwalniania się do krwi. Umożliwia to rzadsze stosowanie, ale jednocześnie sprawia, że skok testosteronu bezpośrednio po zastrzyku jest większy niż w przypadku innych preparatów.²⁴ Większą stabilność poziomu testosteronu można uzyskać robiąc zastrzyki częściej lub używając preparatów o bardzo długim czasie przenikania do krwi. Bardziej stabilne poziomy testosteronu przekładają się na mniejszą liczbę skutków ubocznych, takich jak wahania nastroju na parę dni przed zastrzykiem, intensywny trądzik, nadkrwistość, czy problemy z zatrzymaniem menstruacji. Jeśli którekolwiek z wymienionych problemów doskwierają Ci w znaczący sposób, warto skonsultować z endokrynologiem przejście na bardziej stabilną formę podawania.

Z racji wahań poziomu testosteronu badania krwi powinny być zawsze wykonywane w takiej samej odległości czasowej od zastrzyku. Część endokrynologów będzie preferowało szczytowy poziom (24-48 godzin od zastrzyku), część średni (w połowie okresu oddzielającego od siebie kolejne zastrzyki). W tym drugim przypadku docelowy zakres testosteronu we krwi jest zawężony i wynosi 400-700 ng/dL (14-24 nmol/L).

Omnadren 250 oraz Testosteronum Prolangatum zawierają przetworzony olej arachidowy. Istniejące badania nie wskazują na to, by stanowił on zagrożenie dla osób z alergią na orzeszki ziemne, gdyż przetworzony olej jest znacznie mniej uczulający niż ten spotykany w orzeszkach.²⁵²⁶ Niemniej jednak, w przypadku wystąpienia reakcji skórnych w miejscu zastrzyku warto skonsultować tę kwestię z endokrynologiem.

Przy wieloletnim korzystaniu z zastrzyków domięśniowych może pojawić się ryzyko zrostów i zwłóknień. W celu zminimalizowania tego ryzyka zaleca się regularnie zmieniać miejsce zastrzyku oraz rozmasowywać miejsca zastrzyku bezpośrednio po iniekcji. Ryzyko to nadal będzie występować, stąd przy długotrwałej terapii może być konieczne przejście na inną formę podawania testosteronu.

Testosteron w formie podskórnej

Dawkowanie: 50 - 150 mg testosteronu na tydzień.

Teoretycznie preparaty podskórne nie są dostępne w Polsce, gdyż zalecenia producenta nie przewidują takiej drogi podawania przy żadnym z opisywanych tu leków. Z tego względu endokrynolodzy rzadko kiedy będą wspominać o tej możliwości. W praktyce wszystkie dostępne w Polsce preparaty domięśniowe mogą być również stosowane podskórnie. Szczególnie dotyczy to Testosteronum Prolongatum z racji występowania w preparatach 100 mg, których dawkowanie łatwiej dostosować do wytycznych - przy zastrzykach podskórnych stosuje się mniejsze dawki niż przy zastrzykach domięśniowych. Taka metoda podawania testosteronu jest efektywna i bezpieczna.²⁷²⁸²⁹

Podskórna metoda podawania testosteronu cechuje się większą stabilnością poziomu testosteronu we krwi niż domięśniowa. Dla wielu osób może być też optymalna z racji bardziej przystępnego sposobu wykonywania zastrzyków: są łatwiejsze, mniej bolesne, igła może być wbita na znacznie mniejszą odległość niż w przypadku zastrzyków domięśniowych, a ryzyko powikłań przy zastrzyku jest mniejsze. Jest również znacząco tańsza niż metoda przezskórna. Z tych względów w ostatnich latach zyskuje ona na popularności, może być szczególnie pomocna u osób, u których wahania poziomów testosteronu wiążą się z nieprzyjemnymi efektami ubocznymi. Pierwszy zastrzyk powinien być wykonany pod obserwacją przeszkolonej osoby.

W przypadku Nebido podanie podskórne również jest możliwe,³⁰ ale powinno zawsze być wykonywane przez pielęgniarza lub pielęgniarkę. Przewagi podskórnego podawania preparatów będą też w tym przypadku znacznie mniejsze: z racji wysokiej objętości zastrzyki podskórne mogą być tak samo bolesne jak zastrzyki domięśniowe.

Do efektów ubocznych należy swędzenie, zaczerwienie i obrzęk w miejscu zastrzyku. Efekty te nie powinny utrzymywać się dłużej niż dzień do dwóch po zastrzyku.

Testosteron w formie przezskórnej

Dawkowanie: 50-100 mg żelu dziennie

Żel dostępny jest w formie pompki dozującej (handlowa nazwa Androtop lub Testavan), kiedyś sprzedawane szaszetki z żelem (handlowa nazwa Testim) nie są już dostępne w Polsce. Powinien być rozprowadzony na skórze barku i ramion, nie należy stosować go w miejscach takich jak genitalia, twarz, czy piersi. Z racji codziennego podawania wiąże się z najstabilniejszymi poziomami testosteronu we krwi ze wszystkich metod podawania.

Żel wysycha w ciągu paru minut i w takiej formie powinien być pozostawiony na skórze do 6 godzin — stąd producenci zalecają stosowanie go rano, po prysznicu. Jeśli wymaga tego sytuacja, czasami można pozwolić sobie na zmycie żelu wcześniej, powinien on jednak pozostać na skórze na co najmniej 2 godziny. Regularne wcześniejsze zmywanie żelu może wiązać się z ryzykiem obniżonego poziomu testosteronu.

Żel jest w społeczności powszechnie kojarzony jako metoda mniej inwazyjna i powiązana z wolniejszymi zmianami. Wynika to z przeważnie mniejszego dawkowania w początkowej fazie terapii hormonalnej. Przy długotrwałym stosowaniu efekty nie będą różnić się od innych form podawania testosteronu.

Do efektów ubocznych żelu należy trądzik, podrażenienie i wysuszenie w miejscu podania.

Inne leki

Poza testosteronem maskulinizująca terapia hormonalna może obejmować również inne leki. Ich użycie nigdy nie powinno być jednak rutynowe i ich włączenie zawsze powinno być powiązane z danym problemem.

U osób, u których menstruacja utrzymuje się dłużej niż 6-12 miesięcy po rozpoczęciu testosteronu, konieczna będzie konsultacja ginekologiczna w celu zidentyfikowania źródła problemu. U niektórych osób konieczne może być włączenie progestynów do terapii hormonalnej, co poza zatrzymaniem menstruacji będzie miało również funkcję antykoncepcyjną. Efektem ubocznym progestynów jest zwiększenie ryzyka zakrzepicy, stąd wskazane jest minimalizowanie innych czynników ryzyka (nadwaga lub otyłość, palenie papierosów, mało aktywny tryb życia). U osób, które nie planują zachodzić w ciążę, a które nie dążą również do pełnej histerektomii dobrym rozwiązaniem może być też ablacja endometrium, operacja polegająca na usunięciu błony śluzowej macicy.

Leki z grupy inhibitorów 5alfa-reduktazy (finasteryd, dutasteryd) zostały omówione w innej sekcji artykułu. Część lekarzy stosuje je jako rutynową część terapii hormonalnej, co jest odradzane. Powinny być one używane wyłącznie w celu ograniczenia łysienia androgonowego, po uprzedniej konsultacji z pacjentem co do efektów ubocznych.

Zdecydowanie odradza się używania danazolu, androgenu nadal przepisywanego przez niektórych lekarzy w celu zatrzymania menstruacji. Danazol jest związany z podwyższonym ryzykiem uszkodzeń wątroby³¹ oraz zakrzepów krwi.³²

Alternatywne formy maskulinizującej terapii hormonalnej

Maskulinizująca terapia hormonalna została opracowana jako terapia mająca zagwarantować największą możliwą maskulinizację i defeminizację cech płciowych ciała, co było zgodne z ówczesnym, binarystycznym punktem widzenia seksuologii. Jednakże część osób może nie chcieć dążyć do takiego celu w ramach tranzycji i może pragnąć jedynie części wyżej opisanych efektów. Niestety alternatywne formy terapii hormonalnej są w powijakach i dopiero od niedawna zdobyły uwagę środowiska naukowego. W związku z tym nie istnieją na ten moment żadne wytyczne dotyczące takiej terapii, choć powstały już pierwsze wstępne propozycje tego, jak taka terapia mogłaby wyglądać: „Hormonal Treatment Strategies Tailored to Non-Binary Transgender Individuals".³³

Dla osób dążących do defeminizacji ciała bez jednoczesnej maskulinizacji cech płciowych poważną przeszkodą jest ryzyko zdrowotne związane z niskim poziomem zarówno estradiolu, jak i testosteronu. Któryś z tych hormonów płciowych jest konieczny dla normalnego funkcjonowania organizmu, bez nich znacząco wzrasta ryzyko osteoporozy, depresji, demencji oraz szeregu innych poważnych przypadłości.³⁴³⁵ Z tego względu terapia przy użyciu wyłącznie leków obniżających estradiol, takich jak agoniści GnRH (gosarelina, leuprorelina), nie jest zalecana.

Więcej nadziei można wiązać z tzw. microdosingiem, czyli obniżeniem stosowanych dawek testosteronu, co może wywołać częściową i spowolnioną maskulinizację ciała. W takim przypadku celuje się w dawki testostosteronu pomiędzy górną granicą żeńskiego zakresu fizjologicznego, a dolną granicą męskiego zakresu fizjologicznego (70-300 ng/dL lub 2,5-10 nmol/L). Takie podejście będzie wiązało się z wolniejszym i subtelniejszym tempem zmian. Na ten moment nie istnieją terapie, które pozwoliłyby na zajście tylko części z efektów terapii hormonalnej, nie jesteśmy w stanie selektywnie wyłączać lub włączać efektów testosteronu.

Wiele osób stosuje czasową terapię hormonalną. Po kilku latach stosowania testosteronu, odstawiają go i pozwalają na powrót hormonów płciowych do poziomów typowo żeńskich. Część efektów testosteronu jest permanentna, co często przełoży się na bardziej androgyniczny wygląd: zarost i owłosienie ciała oraz mutacja utrzymają się pomimo jego odstawienia. Cofną się za to zmiany dotyczące rozłożenia tkanki tłuszczowej oraz siły fizycznej, choć może zająć to parę lat. Łysienie androgenowe zatrzyma się, w niektórych przypadkach może też dojść do częściowego cofnięcia. U osób po mastektomii powrót na estradiol nie spowoduje ponownego pojawienia się piersi. Menstruacja ulegnie wznowieniu, osoby pragnące tego uniknąć mogą zdecydować się na korzystanie z progestynów, ablację endometrium lub histerektomię. Osoby planujące taką ścieżkę tranzycji przeważnie nie decydują się na wycięcie jajników, w innej sytuacji estradiol musi być suplementowany z zewnątrz.

W celu uzyskania efektów maskulinizacji ciała bez jednoczesnej obecności zarostu, czy zwiększonego owłosienia ciała, wskazane mogą być zabiegi kosmetyczne takie jak laser i elektroliza. Połączona terapia testosteronu oraz inhibitorów 5alfa-reduktazy być może również przełoży się na podobny efekt, ale nie zostało to zbadane klinicznie.

Kompetentny endokrynolog powinien być w stanie wysłuchać potrzeb danej osoby, podzielić się z nią obecnym stanem wiedzy na dany temat i w miarę możliwości zaproponować formę terapii hormonalnej, która będzie dla niej optymalna. Czasami endokrynolodzy mogą odmawiać prowadzenia takiej terapii, jest to jednak decyzja idąca wbrew wytycznym dotyczącym opieki nad osobami transpłciowymi, które dopuszczają możliwość indywidualizowanej terapii hormonalnej dla osób niebinarnych (np. wytyczne University of California San Francisco). Na ten moment należy jednak pamiętać o tym, że nie jest to dobrze zbadany obszar medycyny. Mamy nadzieję, że będzie się to powoli zmieniać w następnych latach.

Poza terapią hormonalną nie istnieją żadne potwierdzone metody podwyższenia poziomu testosteronu we krwi do poziomów umożliwiających maskulinizaję ciała. O ile niektóre aktywności, takie jak ćwiczenie i seks, zostały powiązane z podwyższeniem poziomu testosteronu we krwi, to jest to efekt zbyt krótkotrwały i ograniczony, by wpłynąć na cechy płciowe ciała (choć oczywiście ćwiczenia mogą pomagać na dysforię na inne sposoby). Tak samo takich efektów nie posiadają żadne ziołowe specyfiki, czy suplementy, ich stosowanie może wiązać się jednak z przykrymi efektami ubocznymi, możliwymi interakcjami z innymi lekami (w tym osłabieniem działania terapii hormonalnej) oraz znaczącym zubożeniem portfela.

Artykuł stworzony w oparciu o wytyczne dotyczące terapii hormonalnej opublikowane przez University of California San Francisco, Endocrine Society oraz WPATH. Dodatkowe źródła podane poniżej: