Blokery dojrzewania

Blokery dojrzewania to rodzaj całkowicie odwracalnej formy leczenia, która tymczasowo powstrzymuje dojrzewanie organizmu. Przepisuje się je po diagnozie psychiatrycznej, która potwierdzi występowanie dysforii płciowej u danego nastolatka. Są to leki obniżające poziom hormonów płciowych, najczęściej z grupy agonistów GnRH.

Leki te zostały przetestowane i dopuszczone do obrotu. Są także powszechnie stosowane w przypadku szeregu innych przypadłości, w których konieczne okazuje się obniżenie poziomu hormonów, np. przy leczeniu dzieci, u których dojrzewanie zaczęło się znacznie wcześniej niż powinno, czy przy niektórych hormonozależnych rodzajach raka, takich jak rak prostaty.

Jak właściwie działają blokery?

Podawany bloker (syntetyczna gonadoliberyna, czyli hormon uwalniający gonadotropinę) zatrzymuje produkcję hormonów LH i FSH. Gdy poziom LH/FSH spadnie, organizm przestaje produkować testosteron i estrogen. Blokery są dostępne w formie zastrzyków, implantów lub sprayu do nosa.

Efekt brania blokerów widać już po 2-4 tygodniach — zmiany związane z dojrzewaniem płciowym przestają dalej zachodzić. W przypadku odstawienia blokerów organizm wraca do poprzedniego trybu funkcjonowania w ciągu 6 miesięcy.

Komu zapisuje się blokery?

Blokery z założenia przepisuje się dorastającej młodzieży w celu opóźnienia dojrzewania. Nie otrzymują ich natomiast ani małe dzieci, ani osoby dorosłe. Nie ma uniwersalnego konsensusu wśród lekarzy, kiedy dokładnie należy zacząć ich podawanie¹. Najczęściej uznaje się, że terapia blokerami powinna rozpocząć się niedługo po rozpoczęciu dojrzewania płciowego, w terminologii medycznej jest to etap G2/B2 w skali Tannera. Dla dziecka oznaczonego przy narodzinach jako chłopiec będzie miało to miejsce około 9-11 roku życia, a dla dziecka, które przy narodzinach zostało oznaczone jako dziewczynka około 10-11,5 roku życia.

Część lekarzy jest zdania, że podawanie blokerów w kolejnych fazach skali Tannera nie ma zastosowania. Jednakże spora część specjalistów podaje blokery, ponieważ powstrzymują one kolejne fazy dojrzewania, choć nie cofną tych, które nastąpiły przed ich wprowadzeniem. Sytuacja ta może mieć miejsce np. gdy dziecko trafiło pod obserwację lekarza dość późno i nie ma jeszcze pełnej diagnozy, przez co nie można podjąć decyzji o podawaniu hormonów.

Po osiągnięciu 14. roku życia, jeśli dany nastolatek w dalszym ciągu będzie tego chciał, może rozpocząć terapię hormonalną umożliwiającą feminizację/maskulinizację ciała. Jest to typowa forma leczenia dysforii płciowej w przypadku dorosłych osób trans, stosowana rutynowo na całym świecie. Wraz z osiągnięciem 16. roku życia pojawia się również możliwość przeprowadzenia niektórych operacji, takich jak mastektomia u trans mężczyzn. Operacje rekonstrukcji genitaliów są możliwe dopiero po osiągnięciu dorosłości.

Czemu blokery są potrzebne?

Podstawowym zadaniem blokerów jest kupienie dodatkowego czasu na upewnienie się co do diagnozy dziecka, nie rozpoczynając przy tym jeszcze terapii hormonalnej. Zdejmujemy też z dziecka presję powodowaną szybko zmieniającym się organizmem i dajemy mu możliwość swobodnego odkrywania siebie i swojej tożsamości.

Dzięki podawaniu blokerów poprawia się zdrowie psychiczne dzieci cierpiących z powodu dysforii, a także zmniejsza się ryzyko wystąpienia wśród nich depresji, stanów lękowych i samookaleczeń². Dobrostan psychiczny dzieci, u których włączono terapię w formie blokerów dojrzewania, wraca do poziomu ogólnej populacji. Stosowanie ich nie tylko ułatwia im funkcjonowanie w grupach rówieśniczych, ale może też zapobiec przyszłej potrzebie zabiegów chirurgicznych, które bywają drogie i intruzywne.

Badania dotyczące skuteczności blokerów

Blokery dojrzewania są stosowane w kontekście transpłciowych pacjentów w wielu krajach zachodnich już od lat 90.³ Tak długi okres stosowania tego rodzaju terapii pozwolił na przeprowadzenie znacznej liczby badań oceniających wpływ blokerów na zdrowie transpłciowej młodzieży.

Jedną z najlepszych analiz w tym temacie jest długoterminowe badanie z amsterdamskiego Centrum Badania Dysforii Płciowej przy szpitalu akademickim Uniwersytetu Vrije⁴, którego naukowcy przez wiele lat śledzili losy 55 osób trans sprawdzając ich zdrowie psychiczne (zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, negatywny obraz swojego ciała, myśli samobójcze) w trzech różnych momentach tranzycji – przed rozpoczęciem terapii blokerami dojrzewania (średni wiek 13,6 lat), przed rozpoczęciem terapii hormonalnej (średni wiek 16,7 lat) oraz po operacji genitaliów (średni wiek 20,7 lat).

Szczególnie ta ostatnia informacja powinna robić wrażenie, bo populacja dorosłych osób trans, która uzyskała dostęp do opieki medycznej dopiero po okresie dojrzewania, jest grupą niezwykle mocno dotkniętą różnymi zaburzeniami psychicznymi.

W amerykańskim multiośrodkowym badaniu na próbce 10 tys. transpłciowych osób zarejestrowanych w tamtejszych bazach danych pacjentów korzystających z opieki zdrowotnej, odsetek osób z diagnozą zaburzenia psychicznego wynosił 58,6%, czterokrotnie wyżej niż 13,6% dla ogółu populacji. Konkretne zaburzenia miały jeszcze wyższe “przebicia”, np. PTSD było u osób transpłciowych diagnozowane 13-krotnie częściej ⁵.

Zmniejszenie tych wszystkich tragicznych wskaźników do poziomu typowego dla całości populacji jest sukcesem medycznym bardzo trudnym do przecenienia. Zastosowane w okresie nastoletnim terapie afirmujące płeć mogą uratować życia ogromnej rzeszy osób trans, choćby przez zmniejszenie odsetka prób samobójczych i olbrzymią poprawę komfortu życia. Ten pozytywny efekt wynika ze zniwelowania efektów dojrzewania, zmniejszenia ryzyka dyskryminacji i wykluczenia oraz, wysoce skorelowanego z powyższymi terapiami, wsparcia rodziców.

Wspomniane wcześniej badanie z amsterdamskiego Centrum Badania Dysforii Płciowej jest jednym z mocniejszych dowodów w kwestii medycznego sensu terapii afirmujących płeć. By wyczerpać przegląd aktualnego medycznego konsensusu odn. terapii blokerami dojrzewania, należy jeszcze wspomnieć o najnowszej i najszerszej do tej pory analizie naukowców z Uniwersytetu Vrije.

Jeszcze inne, brytyjsko-włoskie (Klinika Tavistock, King's College, Universytet w Bari) badanie⁷ popatrzyło na dwie grupy transpłciowych nastolatków, z których jedna otrzymała terapię blokerami oraz wsparcie psychologiczne, a druga wyłącznie wsparcie psychologiczne. O ile w kwestii wskaźników zdrowia psychicznego oraz problemów z dysforią płciową uzyskano pewną poprawę u obu grup, to w grupie mającej dostęp do blokerów dojrzewania poprawa była znacznie większa.

Bardzo podobne wyniki przyniosły też dwa świeże badania z USA. Pierwsze z nich, przeprowadzone przez badaczy z Uniwersyttu i Szpitala Dziecięcego Stony Brook, sprawdzało (3-krotnie, na początku badania, po 6 miesiącach, po 12 miesiącach) natężenie myśli samobójczych oraz zaburzeń depresyjnych na grupie 50 nastolatków stosujacych terapię hormonalną lub terapię blokerami dojrzewania. We wszystkich tych wskaźnikach odnotowano poprawę z każdym kolejnym badaniem⁸.

Drugie badanie, tym razem przeprowadzone przez naukowców zafiliowanych z Centrum Medycznym Uniwersytetu w Dallas, miało podobną strukturę — grupa 148 nastolatków stosujacych terapię hormonalną lub terapię blokerami dojrzewania wypełniła kwestionariusze dotyczące oceny swojego ciała i ogólnego zdrowia psychicznego na początku badania, a potem po okresie średnio 12 miesięcy. W obu tych wskaźnikach odnotowano poprawę⁹.

Skutki uboczne

Leki stosowane do blokowania dojrzewania posiadają swoje efekty uboczne, podobnie jak wszystkie inne leki na świecie. W przypadku blokerów problemem jest znalezienie rzetelnych informacji co do ich działania — kwestia przyjmowania ich przez młode osoby po diagnozie transpłciowości stała się polityczną kontrowersją. Znaczącym jest, że podobnej paniki moralnej nie obserwujemy w przypadku cispłciowych dzieci, których stan zdrowia wymaga podania blokerów z racji przedwczesnego dojrzewania. Wiele materiałów medialnych czy grup nacisku decyduje się na manipulację danymi naukowymi, tudzież nie poświęca czasu na ich dogłębne zrozumienie.

Najczęściej spotykane efekty uboczne stosowania leków z grupy agonistów GnRH to bóle głowy, nasilenie się problemów z trądzikiem, wysypka w miejscu zastrzyku oraz uderzenia gorąca¹¹, problemy nieprzyjemne, ale pomniejsze. Najczęstszym poważnym problemem jest względna utrata gęstości kości. Hormony płciowe odgrywają ważną rolę w zwiększaniu gęstości kości w czasie dojrzewania, zmniejszenie ich poziomów sprawia, że kości zatrzymują się w swoim rozwoju. Choć ich absolutna gęstość nie spadnie, to w stosunku do gęstości kości rówieśników będzie ona coraz niższa w miarę postępowania terapii.

Efekt ten nie jest permanentny. Razem z odstawieniem GnRH i wzrostem poziomu hormonów płciowych (czy to z powodu terapii hormonalnej, czy funkcjonowania gonad) gęstość kości ulega wzrostowi, szybszemu u trans mężczyzn, wolniejszemu u trans kobiet¹². Niskiej gęstości kości nie powinno się jednak ignorować.

Konieczne są również dalsze badania w zakresie długotrwałych efektów opóźnienia dojrzewania na gęstość kości. Efektem ubocznym może być też tutaj niższy wzrost u osób transpłciowych po terapii blokerami dojrzewania, ponownie związany z rozwojem kości w tym okresie.

Te problemy z pewnością wymagają dokładniejszego zbadania ze strony naukowców oraz profilaktyki ze strony lekarzy. Nie są one jednak wystarczające dla skreślenia całej terapii. Czasowa utrata gęstości kości jest zagrożeniem nieporównywalnie mniejszym od ryzyka związanego z ciągnącymi się przez lata problemami psychicznymi, które mogą być efektem przejścia niewłaściwego dojrzewania.

Konsensus medyczny dot. blokerów

Światowe Towarzystwo Profesjonalistów dla Zdrowia Osób Transpłciowych (WPATH) i inne organizacje (EPATH, USPATH, AsiaPATH, CPATH, AusPATH, and PATHA) rekomendują, aby zdolność dziecka do wyrażenia zgody na leczenie była oceniana indywidualnie przez lekarza, a nie przez sądy¹³.

Nie zgadzają się one z twierdzeniami sugerującymi, że leczenie osób transpłciowych jest inne niż w przypadku osób cispłciowych i wymaga oddzielnych regulacji prawnych. Wyrażają też silne obawy, że opatrzenie takiego leczenia dodatkowymi wymogami prawnymi może stwarzać kolejne bariery na drodze do leczenia, które są kosztowne, niepotrzebnie odstraszające i z natury dyskryminujące. Leczenie za pomocą blokerów dojrzewania popierane jest także przez Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne¹⁴ oraz Amerykańską Akademię Pediatryczną¹⁵.

A co jeśli się rozmyślą? Statystyki dot. rezygnacji z leczenia

W badaniu amsterdamskiego Centrum Dysforii Płciowej spośród skierowanych tam ponad 800 nastolatków odsetek tych, którzy zaczęli terapię blokerami dojrzewania i nie przeszli potem do terapii hormonalnej wyniósł 2%¹⁶. W badaniu brytyjskiej kliniki Tavistock odsetek nastolatków niekontynuujących terapii hormonalnej wyniósł ponownie 2%¹⁷. W raporcie australijskiego sądu odsetek nastolatków, u których The Royal Children’s Hospital zdiagnozował dysforię płciową, a które przestały się z czasem identyfikować jako transpłciowe, wyniósł 4%¹⁸. Spośród nastolatków, które zaczęły terapię hormonalną, nie odnotowano przypadku jej zaprzestania.

Innymi słowy mówimy tutaj o 96% - 98% skuteczności w poprawnym rozpoznawaniu transpłciowości u nastolatków.

Skąd prawicowe media biorą dane o wysokim odsetku detranzycji? Spoiler alert: chodzi o terapię konwersyjną.

W Internecie czasami można spotkać się z postami, czy artykułami twierdzącymi, że w rzeczywistości u zdecydowanej większości transpłciowych nastolatków (często podaje się tutaj aż 80% wszystkich) tożsamość płciowa "przemija" z czasem, jest wyłącznie młodzieżową fazą, po której z powrotem staną się cis.

Skąd tak duża dysproporcja między różnymi źródłami? Odpowiedź na to pytanie znajdziemy w amerykańsko-kanadyjskim przeglądzie badań naukowym z 2018 roku¹⁹, które przyjrzało się serii badań mających wspierać twierdzenia o przemijalności transpłciowości i tym, czy faktycznie są one poprawne metodologicznie.

Po pierwsze — odsetek 80% pochodzi z badań dotyczących dzieci przed 12. rokiem życia, nie nastolatków. Mogą one więc zasiać ewentualną wątpliwość co do tranzycji społecznej u małych dzieci, nie terapii blokerami dojrzewania i terapii hormonalnej u nastolatków. Statystyka często cytowana jest niepoprawnie i rozciągana na całość osób niepełnoletnich. Zarówno powyżej cytowane badania, jak i badania dotyczące osób pełnoletnich pokazują, że taki scenariusz zdarza się wyjątkowo rzadko.

Po drugie — te badania w ogóle nie dotyczą transpłciowych dzieci.

By wytłumaczyć o co chodzi, postarajmy się najpierw zwięźle nakreślić historię podejścia seksuologii do osób nieheteronormatywnych.

Afirmatywny model opieki dla osób transpłciowych stanowi w medycynie pewną nowość. Historycznie seksuologia często podchodziła do osób trans tak jak do osób nieheteroseksualnych – jak do patologii, którą trzeba usunąć. Stąd brały się terapie będące wprost torturami, które zabrały niezliczone życia (w tym na przykład życie Alana Turinga, matematyka który pokonał nazistowską Enigmę), a które były udziałem osób niewpasowującym się w społeczne normy płciowe i seksualne.

Osoby trans z upływem czasu zdobywały jednak coraz większą widoczność oraz odwagę do mówienia o swoich potrzebach. W latach 70. seksuologiczny mainstream powoli zaczął akceptować, że tranzycja medyczna jest jedynym środkiem mogącym pomóc wielu osobom transpłciowym. Przez następne dziesięciolecia akceptacja ta była jednak bardzo ograniczona i obwarowana stosem warunków. Proces diagnostyczny wymagał od osób transpłciowych udowodnienia przed seksuologami, że faktycznie są „kobietami w ciele mężczyzn”, czy „mężczyznami w ciele kobiety”. Od osób trans oczekiwano stereotypowej męskości/kobiecości, a jakiekolwiek wątpliwości, czy nienormatywności nie mogły być okazane, bo mogły oznaczać nieudzielenie diagnozy i brak dostępu do terapii hormonalnej czy upragnionej operacji. To samo dotyczyło dzieci.

Badania te, które zarazem są raz za razem cytowane jako „dowód" wysokiego odsetka detranzcji dotyczą grup dzieci, które skierowano pod opiekę seksuologa z racji diagnozy nieobecnych już w nowych klasyfikacjach zaburzeń, to jest „zaburzeń tożsamości płciowej u dzieci”.

Diagnozy tej nie stawiano na podstawie tożsamości dziecka, ale przede wszystkim w oparciu o jego niestereotypowe zachowania. Żeby dziecko uznane przy urodzeniu za chłopca zostało zaklasyfikowane jako „zaburzone płciowo”, nie musiało mówić wcale, że jest dziewczynką. Wystarczyło, że lubiło ubierać się w stereotypowo żeńskie ubrania, czy bawić się stereotypowo żeńskimi zabawkami. Konserwatywni rodzice prowadzili swoje niewpasowujące się w stereotypy dzieci do konserwatywnych seksuologów, a ci starali się wyplenić u nich te „niedobre” zwyczaje.

Nie powinno więc dziwić, że razem z upływem czasu i większą presją społeczeństwa te „zaburzenia płci”’ znikały (choć spora część tych “zniewieściałych chłopców” później okazywała się być gejami). Te badania nie mogły dać innego wyniku, bo nie badały dzieci transpłciowych, ale dzieci nienormatywne. Nie bez powodu większość z omawianych tutaj badań nie została przeprowadzona XXI wieku, ale w latach 80. czy 90. XX wieku.

Dopiero od stosunkowo niedawna społeczność osób trans i seksuolodzy zaczęli sobie powolutku podawać ręce i nie traktować się jako z jednej strony przedmiot, który trzeba zmusić do zachowywania się zgodnie z normami społecznymi, a z drugiej jako wroga, przed którym trzeba wpasować się w uwłaczające, konserwatywne płciowo stereotypy, by dostać upragnioną opiekę medyczną. Seksuolodzy zaczęli dużo poważniej traktować to, co osoby trans same o sobie mówią, a mówią między innymi, że transpłciowość jest kwestią tożsamości i poczucia własnej płci, a nie wypełniania stereotypów. Trans kobiety nie muszą przychodzić do seksuologów w sukienkach, by być „wiarygodne’, trans mężczyźni nie muszą zmywać pomalowanych paznokci, dzieci łamiące stereotypy płciowe nie muszą być trans.

Ta presja znalazła odzwierciedlenie w klasyfikacjach medycznych. W chwili obecnej by zdiagnozować u dziecka dysforię płciową nie może ono wyłącznie łamać stereotypów. Dziecko musi spełnić pierwszy i najważniejszy warunek, tzn. utrzymujące się poczucie innej płci niż przypisana przy urodzeniu ²⁰.