Długoterminowe monitorowanie terapii hormonalnej

Ten artykuł przeznaczony jest dla osób, które mają już za sobą pewien staż na terapii hormonalnej i chciałyby się dowiedzieć jak długoterminowo monitorować swój stan zdrowia.

Większość zmian związanych z terapią hormonalną pojawia w ciągu pierwszych 3 lat, po tym czasie zachodzić będą głównie subtelne przemiany związane z rozłożeniem tłuszczu, czy rozwojem piersi. Terapia hormonalna staje się rutynową częścią codziennego życia, a regularne kontrole u lekarza mogą być ograniczone do pojedynczej, corocznej wizyty.

Monitorowanie poziomów hormonów

Kontrola poziomów hormonów jest stosunkowo łatwa i może być wykonywana samodzielnie. Po ustaleniu dawki bezpiecznie okresowo sprawdzić poziomy hormonów raz do roku. Badania kontrolne mogą być wykonywane częściej w sytuacji spontanicznego cofnięcia się niektórych zmian, pojawienia się nowych patologicznych objawów, zmiany sposobu podawania hormonów oraz znacznych zmian w zakresie masy ciała (znaczego przytycia lub schudnięcia).

Maskulinizująca terapia hormonalna

Żeby móc ocenić, czy dana dawka hormonów jest odpowiednia dla Twojego organizmu należy przeprowadzić badanie krwi. Według wytycznych Endocrine Society docelowy poziom testosteronu całkowitego we krwi wynosi 320-1000 ng/dL (11-34 nmol/l). Z racji wyższego ryzyka efektów ubocznych (trądziku, nadkrwistości) przeważnie celuje się w środek tego zakresu. Wyższe dawki nie powodują większej maskulinizacji ciała. Poziomy estradiolu przeważnie nie są monitorowane, wyłączając przypadki zbyt długo utrzymującej się menstruacji (ponad 12 miesięcy od rozpoczęcia HRT).

W celu poprawnego sprawdzenia, czy Twój poziom hormonów we krwi jest odpowiedni należy wziąć pod uwagę drogę przyjmowania testosteronu oraz odstęp od ostatniej dawki:

Żel: badanie krwi powinno być przeprowadzone co najmniej 2 godziny od ostatniej dawki, poziom powinien mieścić się w zakresie 320-1000 ng/dL, preferowalnie w dolnej połowie zakresu. Zastrzyki: badanie krwi powinno być przeprowadzone w środku odstępu między dawkami albo dzień przed następną dawką. W pierwszym przypadku poziom powinien wynosić 400-700 ng/dL (14-24 nmol/L), w drugim 300-400 ng/dL (11-14 nmol/L).

Poza monitorowaniem stężeń można również obserwować reakcje ciała. Wszystkie organizmy są różne i mogą reagować na inne dawki inaczej:

Zbyt wysokie dawki mogą powodować: trądzik, nadkrwistość, wahania emocjonalne, drażliwość. Zbyt niskie dawki mogą powodować: powrót menstruacji (na dłużej niż 1 miesiąc, spontaniczne krwawienia mogą zdarzać się bez związku z poziomami hormonów), uderzenia gorąca, złe samopoczucie na dzień-dwa przed następną dawką.

Feminizująca terapia hormonalna

Żeby móc ocenić, czy dana dawka hormonów jest odpowiednia dla Twojego organizmu należy przeprowadzić badanie krwi. Docelowe poziomy testosteronu całkowitego to mniej niż 50 ng/dL (1,7 nmol/L), docelowe poziomy estradiolu to 100-200 pg/mL (367-734 pmol/L). Wyższe dawki nie powodują większej feminizacji ciała.

Przy pewnych wariantach feminizującej terapii hormonalnej można stosować inny docelowy zakres.

Monoterapia estradiolem: Tylko u części osób powyższe poziomy estradiolu są w stanie samodzielnie stłumić produkcję testosteronu, stąd razem z estradiolem rutynowo używany jest antyandrogen. Można go zastąpić przez podwyższenie poziomów estradiolu do 300-500 pg/mL (1100-1835 pmol/L), co powinno wystarczyć do samodzielnego stłumienia testosteronu. Preferowana metoda podania to zastrzyki podskórne i domięśniowe. Przy iniekcjach badania krwi powinny być wykonywane dzień przed zastrzykiem lub w środku okresu między nimi.

Podwyższone poziomy estradiolu są związane z wyższym ryzykiem zakrzepicy, stąd monoterapia estradiolem nie powinna być stosowana u osób, u ktorych występują czynniki ryzyka tej choroby (m.in. wiek powyżej 40 lat, historia występowania choroby w rodzinie, palenie papierosów, leki i choroby zwiększające krzepliwość krwi, otyłość, brak aktywności fizycznej).

Estradiol podjęzykowy: brak wytycznych co do monitorowania. Niektórzy sugerują badanie 4 godziny od ostatniej dawki w celu uśrednienia poziomów. Z racji wysokiej wchłanialności estradiolu podjęzykowego typowy zakres estradiolu we krwi będzie prawdopodobnie nieosiągalny, można celować w zakres 300-500 pg/mL.

Poza monitorowaniem stężeń można również obserwować reakcje ciała. Wszystkie organizmy są różne i mogą reagować na inne dawki inaczej:

Zbyt wysokie dawki mogą powodować: wahania emocjonalne, płaczliwość. Zbyt niskie dawki mogą powodować: spontaniczne erekcje, polucje, trądzik.

Poza estradiolem w terapii feminizującej często używa się również antyandrogenów - spironolaktonu (Spironol) lub octanu cyproteronu (Androcur). Drugi z tych leków nie powinien być stosowany dłużej niż 2 lata z racji kumulatywnego zwiększenia ryzyka nowotworu opon mózgowych¹, stąd osoby stosujące Androcur dłużej powinny przestawić się na inny antyandrogen lub odstawić go zupełnie. Opisujemy to w szczegółach w artykule dotyczącym feminizującej terapii hormonalnej.

Ryzyka zdrowotne związane z długotrwałą terapią hormonalną

Dokładne omówienie ryzyk zdrowotnych związanych z terapią hormonalną znajdziesz w artykułach dotyczących odpowiednio terapii maskulinizującej lub feminizującej. W skrócie główne obszary ryzyka dotyczą:

U trans mężczyzn: nadkrwistość, nadciśnienie, łysienie androgeniczne U trans kobiet: zakrzepica żył głębokich

Ryzyka te należy jednak uznać za umiarkowane. W badaniach dotyczących długoterminowej terapii hormonalnej (10+ lat) stwierdzono, że²³:

• u trans mężczyzn nie odnotowano wzrostu śmiertelności powiązanego z użyciem hormonów
• głównym ryzykiem zdrowotnym u trans kobiet jest zakrzepica żył głębokich: ryzyko poważne, ale porównywalne z innymi podobnymi interwencjami (jak antykoncepcja hormonalna) oraz możliwe do ograniczenia;
• osoby trans częściej umierają z przyczyn niepowiązanych bezpośrednio z tranzycją, ale z uzależnieniami (konsumpcja alkoholu i tytoniu), niezdrowym trybem życia (brak aktywności ruchowej) oraz złym zdrowiem psychicznym (samobójstwa). Wskazuje to na konieczność dbania o pozostałe sfery zdrowia.

Wbrew obiegowym opiniom obecnie używane leki hormonalne nie wiążą się z ryzykiem uszkodzeń wątroby (zakładając poprawnie ustalone dawkowanie)⁴⁵ oraz z działaniem rakotwórczym. Należy więc uznać długoterminową terapię hormonalną za stosunkowo bezpieczną interwencję medyczną.

Badania profilaktyczne

Terapia hormonalna częściowo może częściowo zmienić nasz profil ryzyk zdrowotnych. Poniżej opisujemy okresowe badania, które pozwolą nam uniknąć chorób i problemów zdrowotnych - nie wszystkie z nich są bezpośrednio związane z terapią hormonalną. Do ich wykonania i zinterpretowania konieczna będzie już pomoc lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty. Większość poniższych badań może zostać uzyskana na NFZ.

Poniższe zalecenia dotyczą ogółu populacji. Indywidualne czynniki ryzyka mogą znacząco wpłynąć na częstotliwość określonych badań - w takich wypadkach zalecenia ustala lekarz.

Feminizująca terapia hormonalna

• w badaniu krwi testosteron całkowity i estradiol. Jeśli stosujesz spironolakton, dodaj do tego monitorowanie poziomu elektrolitów (potasu i sodu), jeśli stosujesz octan cyproteronu (Androcur) dodaj prolaktynę. Do tego można dołączyć standardowe badania profilaktyczne - lipidogram co 5 lat (co 2 lata u osób po 50. roku życia) i glukozę co 3 lata u osób po 45. roku życia.
• co najmniej raz w roku zmierzyć ciśnienie, szczególnie u osób po 40 roku życia lub u których występują czynniki ryzyka nadciśnienia (nadwaga, brak aktywności fizycznej, stres, palenie papierosów, obecność choroby w rodzinie). Pomiar ciśnienia można połączyć z coroczną kontrolą hormonów.
• USG piersi co roku, raz na miesiąc samobadanie piersi (instrukcja);
• mammografia, dla osób w przedziale wiekowym 50-69 co dwa lata (refundowana przez NFZ);
• w przypadku wystąpienia czynników ryzyka zakrzepicy (ponad 40 lat, nadwaga/otyłość, palenie papierosów) warto rozważyć przejście na przezskórną formę podawania estradiolu oraz przedyskutować kwestię z endokrynologiem;
• trans kobiety na feminizującej terapii hormonalnej nie muszą profilaktycznie badać raka jąder, gdyż ryzyko jego wystąpienia jest znacząco zmniejszone przez stłumienie testosteronu;
• po 40. roku życia raz do roku badanie prostaty oraz badanie markerów PSA. Interpretacja PSA może być trudniejsza z racji feminizującej terapii hormonalnej, która może zaniżać wynik markera w stosunku do cis mężczyzn;
• dla osób po 65. roku życia (po 50. u tych, u których występują czynniki ryzyka osteoporozy badania gęstości kości) raz na 2 lata (pierwszy raz refundowany przez NFZ). Ryzyko osteoporozy znacząco zwiększa się u osób, które przerwały terapię hormonalną po orchidektomii.

Maskulinizująca terapia hormonalna

• poziomy testosteronu oraz hematokryt i hemoglobina (badane w ramach morfologii krwi) raz na rok. Do tego można dołączyć standardowe badania profilaktyczne - lipidogram co 5 lat (co 2 lata u osób po 50. roku życia) i glukozę co 3 lata u osób po 45. roku życia.
• co najmniej raz w roku zmierzyć ciśnienie, szczególnie u osób po 40 roku życia lub u których występują czynniki ryzyka nadciśnienia (nadwaga, brak aktywności fizycznej, stres, palenie papierosów, obecność choroby w rodzinie). Pomiar ciśnienia można połączyć z coroczną kontrolą hormonów.
• jeśli posiadasz macicę, wymaz szyjki macicy co 3 lata, USG ginekologiczne raz na 1-2 lata;
• jeśli posiadasz piersi, USG piersi co rok oraz samobadanie raz na miesiąc (instrukcja);
• po mastektomii nadal może wystąpić rak sutka, więc zaleca się raz do roku sprawdzić u lekarza okolicę brodawki sutkowej;
• dla osób po 65. roku życia (po 50. u tych, u których występują czynniki ryzyka osteoporozy badania gęstości kości) raz na 2 lata (pierwszy raz refundowany przez NFZ). Ryzyko osteoporozy znacząco zwiększa się u osób, które przerwały terapię hormonalną po orchidektomii.
• z wiekiem u wielu trans mężczyzn rozpocznie się łysienie typu męskiego. Można mu przeciwdziałać przez zastosowanie finasterydu (przepisywanego przez dermatologów i endokrynologów) oraz minoksydylu (dostępnego bez recepty).

Osoby transpłciowe po 50. roku życia

U osób cispłciowych po 50. roku życia poziomy hormonów w organizmie ulegają obniżeniu (u cis kobiet przyjmuje to postać menopauzy). Na ten moment kwestia podejścia do wkraczających w ten wiek osób transpłciowych pozostaje otwarta: nie dysponujemy na ten temat żadnymi danymi. W grę wchodzić może zarówno utrzymanie poprzednich poziomów (szczególnie u osób, które nie przeszły gonadektomii), zmniejszenie dawek jak i przerwanie terapii hormonalnej. Decyzja odnośnie dalszego postępowania powinna być podjęta razem z kompetentnym endokrynologiem, przy oszacowaniu zysków i strat każdej opcji oraz indywidualnych preferencji i czynników ryzyka.

Artykuł opracowany w oparciu o wytyczne Endocrine Society, University of California oraz stronę transfemscience.org.