Jak zrobić topkę? Poradnik do mastektomii

  • Ostatnia zmiana
    9 wrz 2022

Czym jest mastektomia?

Mastektomia, potocznie nazywana jedynką, topką czy top surgery, to chirurgiczny zabieg mający na celu usunięcie gruczołu piersiowego. Wiele osób transmęskich dąży do uzyskania płaskiej klatki piersiowej — jedyną długotrwałą metodą uzyskania takiego efektu jest operacja.

Słowniczek
  • Sutek — gruczoł mlekowy
  • Brodawka sutkowa — wypukłość na środku kompleksu brodawka otoczka
  • Kompleks brodawka-otoczka — potocznie nazywana sutkiem, okrągłe, pigmentowane pole na środku piersi
  • Bruzda podpiersiowa — dolna granicą piersi, miejsce styku piersi i klatki piersiowej
  • Ptoza piersi — inaczej opadanie piersi

Zabieg mastektomii ma na celu usunięcie gruczołu tak, aby zdefeminizować klatkę piersiową. Typowo „męskie" sutki mają rozmiar między 1 cm a nawet 4 cm, ze średnią około 2.8 cm1 — informacja ta jest potrzebna dla pacjentów tak, by mogli oni dobrać wielkość sutków odpowiednio do swoich preferencji.

Operacja ta nie jest zarezerwowana jedynie dla osób transmęskich — mastektomię przechodzą np. cis mężczyźni z ginekomastią, cis kobiety w celu profilatyki raka piersi oraz każda osoba, której zależy na typowo męskim profilu klatki piersiowej.

Metody oraz cięcia

Aby uzyskać pożądany wygląd klatki piersiowej, operacja plastyczna musi zostać wykonana odpowiednią metodą. Wybór sposobu warunkuje rozmiar piersi (wymiary gruczołu i ilość tkanki tłuszczowej), ptoza (inaczej opadanie piersi), doświadczenie chirurga oraz oczekiwania pacjenta. Każda z tych kwestii powinna być brana pod uwagę razem z obecnym stanem zdrowia pacjenta oraz występującymi obciążeniami zdrowotnymi. Rozmiar i strukturę piersi można zbadać wykonując USG — da ono konkretną informację o budowie piersi, rozmiarze gruczołu i obecności tkanki tłuszczowej.

Ptozę piersi można ocenić samemu — stojąc profilem, należy zbadać kąt nachylenia między piersią a bruzdą podpiersiową lub dystansu pionowego między bruzdą podpiersiową a kompleksem brodawka-otoczka.

Jak ocenić ptozę?

Skala stopniowania ptozy

Powyższe zdjęcie pokazuje skalę stopniowania ptozy piersi.2

Klasa I charakteryzuje się brakiem ptozy, małym rozmiarem gruczołu i naddatku skóry.
Klasa IIa to nieco większy gruczoł i lekki naddatek skóry — kompleks brodawka otoczka nadal znajduje się ponad bruzdą podpiersiową.
Klasa IIb to naddatek skóry, większy rozmiar piersi i obecność ptozy I stopnia — kompleks brodawka otoczka znajduje się na tej samej wysokości co bruzda podpiersiowa lub najwyżej 1cm pod nią.
Klasa III to znaczny naddatek skóry, duży rozmiar piersi i znaczna ptoza — tutaj brodawka znajduje się znacznie poniżej bruzdy podpiersiowej.

Oceniając klasę ptozy można zakwalifikować pacjenta do konkretnej metody operacji.

Ptoza piersi jest w głównej mierze odpowiedzialna za naddatek skóry na klatce piersiowej. Jeżeli pacjent chce uzyskać jak najbardziej płaską klatkę piersiową to musi pamiętać, że każda metoda ma własne możliwości ewentualnego usuwania wspomnianego naddatku.

Metody bezbliznowe mogą być zastosowane jedynie u osób z ptozą klasy IIa lub mniejszej, rzadko IIb. Gdy kąt między dolną częścią piersi a klatką piersiową jest mniejszy niż 90 stopni, opadanie piersi jest określane jako znaczące — mastektomia będzie musiała być przeprowadzona metodą pozostawiającą blizny.

Metody „bezbliznowe"

Te metody charakteryzują się ograniczeniem blizny w obszarze brodawki sutkowej — po zagojeniu jest ona niemalże niewidoczna. Sposoby te są dostępne jedynie dla osób o klasie ptozy mniejszej niż III (klasa I, klasa IIa i IIb). Istnieją dwie, najpopularniejsze metody w tej podgrupie: metoda okołootoczkowa (periareolar) oraz metoda półkolista (keyhole).

Keyhole, metoda półkolista

Metoda pozostawiająca bliznę na połowie otoczki brodawki sutkowej, idealna dla osób z niewielką ilością tkanki tłuszczowej oraz małym gruczołem. Nacięcie można wykonać na dowolnej części brodawki sutkowej (np. w celu uniesienia sutka wykonuje się nacięcie na górnej granicy brodawki, usuwając dodatkowo półksiężyc skóry). Często przy tym rodzaju cięcia skóra w ogóle nie jest usuwana — nacina się jedynie brodawkę, przez „dziurkę od klucza" (ang. keyhole) usuwa się gruczoł i zszywa się rozcięcie.

Ze względu na brak usuwania skóry, metoda ta zalecana jest pacjentom z brakiem jej naddatku, bez widocznej ptozy (klasa I, rzadko klasa IIa). Sutek będzie nieznacznie przemieszczony lub pozostanie na pierwotnym miejscu — w tej metodzie kompleks brodawka-otoczka pozostanie takiego samego rozmiaru jak przed operacją. Po usunięciu gruczołu brodawka kurczy się nieznacznie, jednak dla osób o sporych brodawkach, poleca się dodatkowe nacięcie zmniejszające finalnie jej rozmiar.

Metoda ma wiele plusów, czucie w sutkach prawie zawsze jest zachowane, a szansa na ich obumarcie jest znikoma. Minusami są wymienione wcześniej brak możliwości zmiany położenia sutka (lub znikoma zmiana), a także brak możliwości zmiany jego rozmiaru.

Ilustracja metody Keyhole

Ilustracja metody keyhole Subcutaneous Mastectomy In Female‐To‐Male Transsexuals: A Retrospective Cohort‐Analysis Of 202 Patients, Cregten‐Escobar, Patricia i in., The Journal Of Sexual Medicine, vol 9, n. 12, 2012, s. 3148-3153. Elsevier BV.

Ilustracja metody keyhole Transsexual Mastectomy: Selection Of Appropriate Technique According To Breast Characteristics, Top, Hüsamettin, Serkan Balta, Balkan Medical Journal, vol 34, n. 2, 2017, s. 147-155, AVES Publishing Co.

Istnieje tylko jeden sposób na minimalne pozbycie się naddatku skóry. Jest to nadcięcie brodawki od góry, z jednoczesnym wycięciem półksiężyca skóry. Unosi ono również sutek o ok. 1 cm wyżej.

Ilustracja metody keyhole Type 3 Gynecomastia, Fatty Gyne Definition And Treatment, LA Gynecomastia, 2022.

Peri-areolar, metoda okołootoczkowa, bez wycięcia naddatku skóry

Metoda pozostawiająca bliznę wokół otoczki brodawki sutkowej — idealna dla osób z gruczołem średniej wielkości oraz dla pacjentów z dużym rozmiarem brodawki.

Nacięcie wykonuje się wzdłuż granicy brodawki. Przy tej metodzie nadmiar skóry nie jest usuwany. Sposób ten jest odpowiedni dla osób z minimalnym naddatkiem skóry, ze średniego rozmiaru gruczołem, bez widocznej ptozy (klasa I, klasa IIa), z dobrym umiejscowieniem sutka i sporą brodawką sutkową. Największym plusem tej metody jest możliwość zmiany rozmiaru sutka oraz duża szansa na zachowanie czucia.

Peri-areolar, metoda okołootoczkowa, z wycięciem naddatku skóry

Sposób pozostawiający bliznę wokół brodawki sutkowej — metoda odpowiednia dla osób z naddatkiem skóry, dużym rozmiarem brodawki i ptozą maksymalnie II stopnia (klasa IIa i IIb, rzadko klasa I).

Wykonuje się dwa cięcia — jedno, koliste, wokół granicy brodawki sutkowej (lub nieco mniejsze, gdy brodawka ma być pomniejszona), oraz drugie, koliste lub owalne, oddalone od poprzedniego cięcia o maksymalnie 2 cm. W ten sposób usuwany jest „krążek" skóry, zmniejszając lekko jej naddatek. Metoda ta zachowuje czucie w sutkach częściej niż „tradycyjne" podwójne cięcie (sutek nie zostaje przeszczepiony), dodatkowym plusem jest możliwość zmiany położenia sutka, małe blizny i możliwość zmiany wielkości brodawki.

Ilustracja metody okołootoczkowej / Periareolar

Ilustracja metody okołotoczkowej Subcutaneous Mastectomy In Female‐To‐Male Transsexuals: A Retrospective Cohort‐Analysis Of 202 Patients, Cregten‐Escobar, Patricia i in., The Journal Of Sexual Medicine, vol 9, n. 12, 2012, s. 3148-3153. Elsevier BV.

Ilustracja metody okołotoczkowej Transsexual Mastectomy: Selection Of Appropriate Technique According To Breast Characteristics, Top, Hüsamettin, Serkan Balta, Balkan Medical Journal, vol 34, n. 2, 2017, s. 147-155. AVES Publishing Co.

Podwójne cięcie, DI (Double Incision)

Metoda pozostawiająca dwie poziome blizny, najczęściej na skórze pod mięśniem piersiowym. Jeżeli pacjent chce zachować sutki to dodatkowo blizny będą występować wokół przeszczepionej brodawki. Długość cięcia oraz kształt blizny w dużej mierze zależą od chirurga, ilości tkanki tłuszczowej oraz preferencji pacjenta. Warto wspomnieć, że u pacjentów z naddatkiem tkanki tłuszczowej w okolicach klatki piersiowej często blizny są prowadzone aż pod pachy, aby uniknąć efektu „psich uszu", czyli odstawania skóry na końcu cięcia. W trakcie operacji chirurg wykonuje dwa cięcia w formie dwóch prostych linii — jednej powyżej sutka, drugiej poniżej. Jeżeli pacjent chce zachować sutki, odcina się je z wyciętego fragmentu, który będzie potem przeszczepiony ponad bliznę. Metoda odpowiednia dla pacjentów z ptozą klasy IIb i III, z naddatkiem skóry.

UWAGA: Metoda nie jest polecana pacjentom z ptozą klasy IIa i jest całkowicie odradzana pacjentom z ptozą klasy I — w momencie gdy pacjent nie posiada naddatku skóry, wykonanie takiego cięcia spowoduje „rozchodzenie się" szwów poziomych i poskutkuje szerokimi, nierównymi bliznami. Dodajemy tą uwagę jako przestrogę przed lekarzami którzy używają tylko podwójnego cięcia jako "uniwersalnego" dla każdego pacjenta.

Głównymi plusami tej metody są natychmiastowe wyniki — w przeciwieństwie do metod „bezbliznowych", efekt widoczny od razu po zdjęciu szwów będzie często finalny. Kolejnymi plusami jest uzyskanie idealnie płaskiego konturu klatki piersiowej oraz mniejsze prawdopodobieństwo komplikacji po zabiegu. Oprócz dużych blizn, minusami są: możliwa utrata czucia w sutku oraz strata jego pigmentacji i wspomniana wyżej odstająca skóra na końcu cięcia.

Ilustracja metody podwójnego cięcia / DI

Ilustracja metody podwójnego cięcia Subcutaneous Mastectomy In Female‐To‐Male Transsexuals: A Retrospective Cohort‐Analysis Of 202 Patients, Cregten‐Escobar, Patricia i in., The Journal Of Sexual Medicine, vol 9, n. 12, 2012, s. 3148-3153. Elsevier BV.

Ilustracja metody podwójnego cięcia Top Surgery For Transmen | Gender Surgery Amsterdam, Gender Surgery Amsterdam, 2022.

T-anchor, lollipop, fishmouth

Wszystkie te cięcia pozostawiają większe blizny — pionowe bądź poziome, bez przeszczepiania sutka.

Lollipop, tzw. „przedłużona metoda okołootoczkowa"

Rzadko wykorzystywana metoda pozostawiająca bliznę wokół sutka oraz dodatkową linię odchodzącą od granicy brodawki, najczęściej pionową, u dołu sutka. Metoda idealna dla kandydatów na granicy metody okołootoczkowej i podwójnego cięcia. Dodatkowe cięcie ma na celu usunięcie większej ilości skóry niż w metodzie okołootoczkowej (nadal jednak nie takiej ilości jak w zabiegu DI) z zachowaniem plusów metody okołootoczkowej. Daje to większą szansę na zachowanie czucie w sutkach oraz mniejsze blizny niż przy tradycyjnym podwójnym cięciu. Zależnie od kształtu piersi, metoda ta jest szczególnie polecana dla osób z lekką ptozą (klasa IIb), które chcą zachować czucie brodawek.

Ilustracja metody lollipop

Ilustracja metody lollipop Transsexual Mastectomy: Selection Of Appropriate Technique According To Breast Characteristics, Top, Hüsamettin, Serkan Balta. Balkan Medical Journal, vol 34, n. 2, 2017, s. 147-155. AVES Publishing Co.

Ilustracja metody extended periareolar

Fishmouth, omega

Cięcie pozostawiające poziomą bliznę przechodzącą przez sutek. Metoda idealna dla kandydatów na granicy metody okołootoczkowej i podwójnego cięcia, zwłaszcza dla tych z większą ptozą. Cięcie to pozwala usunąć znaczny nadmiar skóry, podobnie jak w operacji T-anchor lub podwójnym cięciu. Plusami jest brak przeszczepiania brodawek, czyli mniej powikłań z nim związanych.

Ilustracja metody fishmouth

Ilustracja metody fishmouth Top Surgery For Transmen | Gender Surgery Amsterdam, Gender Surgery Amsterdam, 2022.

T-anchor, kotwica, odwrócone „T"

Metoda wykorzystywana najczęściej przez lekarzy pracujących z cis kobietami przy powiększaniu i plastyce piersi. Pozostawia bliznę wokół brodawki, pionową w dół od sutka i kolejną prostą bądź zakrzywioną linię prostopadle na boki — kształtem przypomina kotwicę bądź wspomniane odwrócone „T". Metoda odpowiednia dla osób z naddatkiem skóry, którym zależy na zachowanym czuciu w sutkach. Możliwe sytuacje, w których konieczne może być unikanie tej metody to: brak naddatku skóry i brak ptozy (klasa I i IIa), pacjenci z odległością powyżej 30 cm między brodawką sutkową a wcięciem szyjnym.3

Ilustracja metody T-anchor

Ilustracja metody T-anchor Top Surgery For Transmen | Gender Surgery Amsterdam, Gender Surgery Amsterdam, 2022.

Ilustracja metody T-Anchor Transsexual Mastectomy: Selection Of Appropriate Technique According To Breast Characteristics, Top, Hüsamettin, Serkan Balta, Balkan Medical Journal, vol 34, n. 2, 2017, s. 147-155. AVES Publishing Co.

Inne

Mastektomię można wykonać w dowolny sposób, używając dowolnego cięcia. Poza wspomnianymi wyżej pozycjami, jest wiele innych możliwości proponowanych przez chirurgów, tak aby jak najlepiej dopasować się do ciała i potrzeb pacjenta. Wcześniej wspomniane metody są najczęściej stosowane — operatorzy mają w nich większe doświadczenie. Metody bezbliznowe stosowane są najczęściej u cis mężczyzn z ginekomastią, metody T-anchor, LollipopDouble Incision przy operacjach plastycznych piersi cis kobiet. Mimo to, możliwości wykonania tego zabiegu są nadzwyczaj liczne — poniżej przedstawiamy kilka rzadziej spotykanych metod, z którymi możecie mieć okazję się spotkać:

Buttonhole

Metoda pozostawiająca takie same blizny jak zabieg DI. Różnica polega na braku przeszczepu sutka — brodawka nie jest odcinana od mięśnia piersiowego, a w skórze robi się „otwór", przez który będzie ona wystawać jak guzik przez dziurkę. Metoda ma na celu pozyskanie idealnego konturu klatki piersiowej, mniejszych komplikacji w związku z operacją i natychmiastowego rezultatu w odróżnieniu chociażby od zabiegu DI. Daje ponadto większą szansę na zachowanie czucia w sutkach i zmniejszą możliwość utraty ich pigmentacji.

Video pokazujące metodę buttonhole

Osoby otyłe — wariacje cięć

Osoby otyłe lub z dużymi piersiami powinny być traktowane szczególnie — operacja ma być przeprowadzona w taki sposób, aby wynik był satysfakcjonujący dla pacjenta. Przez to metody używane na pacjentach o mniejszej wadze nie powinny być używane jako uniwersalne. Szczególnym utrudnieniem jest ilość skóry przy pachach. Wielu lekarzy potrafi obwiniać pacjenta o zły wynik z powodu nadwagi, jednak umiejętny chirurg poprowadzi cięcie w taki sposób, aby uniknąć np. psich uszu. Warto rozważyć i omówić zakończenie szwu — bardziej zakrzywiona linia, w kształcie „kija do hokeja", jest proponowana jako rozwiązanie mające na celu uniknięcie odstawania skóry przy pachach. Każdy pacjent jest inny i lekarz powinien brać to pod uwagę.

Podwójne cięcie — wariacja typu „kij do hokeja"

Ilustracja metody kij do hokeja Hockey Stick Incision: A Modified Technique For Chest Wall Masculinization, Junn, Alexandra i in., Annals Of Translational Medicine, vol 9, n. 7, 2021, s. 600-600. AME Publishing Company.

Jaka metoda będzie najlepsza dla mnie?

Po ustaleniu ptozy u pacjenta kolejnymi krokami, które dobrze zwizualizują czy jest się kandydatem na daną metodę, jest wykonanie dwóch pomiarów: odległości między wcięciem szyjnym a sutkiem oraz odległości między sutkiem a brudzą podpiersiową.

Dystans między wcięciem szyjnym a sutkiem

Wcięcie szyjne znajduje się na samym szczycie mostka — można je łatwo znaleźć szukająć wgłębienia nad mostkiem, w miejscu gdzie spotykają się obojczyki. Mierząc odległość do sutka należy pamiętać, aby zmierzyć dystans nie do krawędzi brodawki, a do jej środka. Ta metoda pozwala ocenić ryzyko wystąpienia powikłań oraz to, czy ukrwienie sutka po operacji będzie na tyle wystarczające, aby nie doszło do martwicy.3:1

Ilustracja metody pomiaru

Ilustracja metody pomiaru SNN — odległość między wcięciem szyjnym a sutkiem NN — odległość między sutkami

Mierząc odległość SNN jesteśmy w stanie ocenić obecną pozycję brodawki sutkowej, tak aby porównać to z zamierzoną pozycją.4

Dystans między sutkiem a bruzdą podpiersiową

Brudza podpiersiowa to miejsce, w którym dolna części piersi styka się z klatką piersiową, tworząc swojego rodzaju wgłębienie.5 Mierząc dystans między sutkiem a bruzdą podpiersiową, jesteśmy w stanie określić czy pacjent będzie kandydatem na metody „bezbliznowe". Dystans obu piersi między sutkiem a odpowiadającą brudzą podpiersiową mniejszy lub równy 5.5 cm, potwierdza możliwość wykonania zabiegu metodą bezbliznową z dobrym skutkiem. Dystans od 5.5 cm do około 6.5-7 cm, to tak zwany pacjent na granicy metod — można podjąć się metody bezbliznowej na własne ryzyko lub jeżeli chirurg podejmie inną decyzję. Dystans powyżej 7.5 cm zazwyczaj dyskwalifikuje pacjenta od zabiegu „bezbliznowego".

Ilustracja metody pomiaru

Ilustracja metody pomiaru Dystans między sutkiem a bruzdą podpiersiową jest tutaj oznaczony literami IMF.6

Rozmiar piersi — gruczoł i tkanka tłuszczowa

Jednym z kluczowych pomiarów wykonywanych przed zabiegiem jest pomiar gruczołu piersiowego. Przy pomocy USG lub innych metod obrazowania medycznego, jesteśmy w stanie rozróżnić piersi gruczołowe, gruczołowo-tłuszczowe lub tłuszczowe. Rodzaj piersi może wpłynąć na metodę operacyjną — piersi tłuszczowe będą reagować wyjątkowo dobrze na liposukcje, przy gruczołowych natomiast często trzeba wykonać większe nacięcie tak, aby usunąć cały gruczoł. Bardzo rzadko (w Polsce jest to ewenement) gruczołowa struktura piersi nie musi wiązać się z większym nacięciem, jeżeli mastektomia będzie przeprowadzana z użyciem specjalnego rodzaju kaniulii, zasysającej nie tylko tłuszcz, ale i gruczoł.

Rozmiar gruczołu jest tutaj kluczowy — należy pamiętać, że przy cięciach „bezbliznowych" otrzymujemy otwór o długości maksymalnej średnicy sutka + 4 cm. Jeżeli gruczoł jest znacznie większy od wymiarów otworu, mastektomię będzie trzeba przeprowadzić w inny sposób, czyli przez dodanie pionowych lub poziomych nacięć.

Umiejscowienie sutków

U osób, które przeszły rozwój piersi związany z estrogenowym dojrzewaniem, sutki często są umieszczone na granicy mięśnia piersiowego lub są położone poniżej — aby unieść sutek na wysokość tego mięśnia, metoda operacyjna musi być odpowiednio zmodyfikowana. Często osoby z bardzo małymi piersiami, idealni kandydaci na metodę keyhole, są poddawane operacji metodą okołootoczkową po to, by unieść sutek. Przy doborze metody należy pamiętać o wpływie decyzji na umiejscowienie sutka, jego czucie oraz rozmiar. Metody bezbliznowe pozostawiają większą szansę na zachowanie czucia w sutkach, jednakże pozwalają jedynie na niewielką zmianę położenia brodawek.

Gdy brodawka sutkowa jest wystająca, można poprosić o dodatkową redukcję brodawki podczas operacji. W przypadku każdego cięcia może być to zrobione symultanicznie.

Zmniejszanie wypukłości sutków

Ilustracja zmniejszenia wypukłosci sutków Chest-Wall Contouring Surgery In Female-To-Male Transsexuals: A New Algorithm, Monstrey, Stan i in. Plastic And Reconstructive Surgery, vol 121, n. 3, 2008, s. 849-859. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health).

Porównanie poszczególnych metod mastektomii

Tabela porównująca różne metody mastektomii

*Do komplikacji związanych z brodawkami możemy zaliczyć: utratę pigmentacji brodawki, rozciągnięcie brodawki, odrzucenie przeszczepu kompleksu brodawka-otoczka, martwicę częściową lub całkowitą, rozciągnięcie blizny.

Częstość powikłań opisana w tabelcem jest oparta na kilku badaniach dostępnych w źródłach.5:1 :::

Operacja w Polsce

Warunki do spełnienia

Istnieje wiele różnych sposobów na zakwalifikowanie się do mastektomii. Zależą od kliniki, chirurga, budżetu oraz od urzędowego oznaczenia płci.

Prywatne kliniki

Każda klinika wykonująca zabiegi mastektomii posiada własne wymagania co do kwalifikacji do operacji. Teoretycznie dokumenty wymagane do zakwalifikowania sie do mastektomii są opisane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego i są identyczne z wymogami co do rozpoczęcia terapii hormonalnej - w praktyce jednak nie są one wiążące dla klinik. Niektóre kliniki nie będą wymagały żadnych dokumentów i będą wykonywać operację na życzenie (Solumed w Poznaniu i Gyneka w Krakowie), inne natomiast mogą wymagać kombinacji poniższych dokumentów:

  • diagnoza F64 (transseksualizm) od lekarza-seksuologa,
  • opinia psychoseksuologiczna,
  • zaświadczenie o możliwości podejmowania decyzji od psychiatry
  • skierowanie na operację.

W teorii brak terapii hormonalnej nie powinien być przeszkodą do mastektomii, w praktyce zależy to jednak od kliniki. Większość klinik wykonujących mastektomię osobom transpłciowym nie będzie wymagać, aby pacjent przyjmował testosteron, choć są od tego wyjątki (wymienione niżej).

Na NFZ

Warunki uzyskania refundacji w znacznej mierze zależą od urzędowego oznaczenia płci. Osoby z literką „M" w dowodzie mogą bez problemu starać się o mastektomię po uzyskaniu diagnozy „ginekomastii" (N62, przerost sutka) i skierowaniu na zabieg (może je wystawić lekarz rodzinny).

Osoby z literką „K" w dowodzie mają wiele więcej trudności. Najprawdopodobniejszą opcją jest tutaj profilaktyczna mastektomia w związku z ryzykiem rozwoju raka piersi. Nie jest jednak łatwo się na nią zakwalifikować. NFZ podaje tutaj następujące warunki:

  • potwierdzona obecność mutacji BRCA1/BRCA2;
  • obciążający wywiad rodzinny: dwa zachorowania u krewnych I lub II stopnia przed 50. rokiem życia lub trzy zachorowania w dowolnym wieku;
  • obciążający wywiad rodzinny: rozpoznanie u krewnych I stopnia metachronicznego lub synchronicznego zachorowania na nowotwór złośliwy piersi;
  • potwierdzona obecność choroby proliferacyjnej piersi przebiegającej z atypią komórkową.

Wystarczy spełnić jeden z nich, by móc zakwalifikować się na operację. Nie jest to sztywny wymóg — czasami lekarze mogą wystawiać skierowanie osobom, które nie spełniają żadnego z powyższych warunków, ale które posiadają inne czynniki ryzyka. Jest to jednak zależne od woli lekarza, skrajnie nieprawdopodobne jest uzyskanie mastektomii w ten sposób bez żadnych istniejących czynników ryzyka.

Redukcja piersi

Alternatywą do mastektomii może być zabieg redukcji piersi, w którym usuwana jest tylko część gruczołu piersiowego. W wyniku takiej operacji klatka piersiowa nie staje się płaska, zmniejsza się jedynie rozmiar piersi. Zredukowane piersi mogą ponownie ulec powiększeniu w wyniku stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej lub zajścia w ciążę.

Zabieg jest refundowany — największą szansę uzyskanie skierowania na NFZ mają osoby z piersiami znaczących rozmiarów, zwłaszcza jeżeli ich ciężar wpływa na postawę oraz kręgosłup.

Czy muszę mieć ukończone 18 lat?

Kliniki zazwyczaj wymagają od pacjenta ukończonych 18 lat. Za zgodą obydwojga rodziców w niektórych klinikach możliwe jest wykonanie takiego zabiegu wcześniej. Nie ma ustalonej dolnej granicy wieku, ale przeważnie operacje wykonuje się od okolic 15-16 roku żcia. W medycynie, powyżej 18 roku życia sami podejmujemy świadome decyzje dotyczące naszego zdrowia, zaś pacjenci w wieku 16-18 lat podejmują decyzję wraz z rodzicami (w przypadku rozbieżności między rodzicami decyduje sąd rodzinny). Poniżej 16 roku życia, decyzja pozostaje w rękach rodziców.

Na NFZ mastektomia przed 18 rokiem życia jest możliwa po urzędowej zmianie danych.

Kliniki wykonujące mastektomię

W Polsce jest bardzo niewiele klinik zajmujących się mastektomią skierowaną do osób transpłciowych, a nie cispłciowych kobiet z rakiem piersi. Poniżej znajdziecie tabelę porównująca kilka znanych klinik:

Nazwa kliniki Miasto Koszt Wymagania: HRT / Ukończone 18 lat Wykonywane cięcia
UniEstethica (Dr Libondi) Kraków 14.8 tys. Tak / Tak Keyhole, Peri, Lollipop/Extended Peri, DI
Solumed (Dr Dydymski) Poznań 12,6 - 18,6 tys. (niższa cena za metody bezbliznowe) Nie / Nie Keyhole, Peri, Lollipop, T-anchor
Rajska (Dr Pobiedzińska i Dr Moszonkowski) Wrocław 11 tys. Nie / Nie Okołootoczkowe, DI
Gyneka (Szpital św. Róży, Dr Szepieniec) Kraków 12 - 16 tys. Nie / Tak Okołootoczkowe, T-anchor
LuxMed (Dr Lembas) Warszawa 24 tys. Nie / Tak* DI
Klinika Timeless (Dr Jaworowski) Warszawa 17 - 21 tys. Nie / Nie Okołootoczkowe, DI
Esculap (Dr Solarz lub Dr Kielan) Bielsko- Biała 7.5 tys. + max 500 za duży rozmiar Nie / Nie Fishmouth, DI
Klinika Artura Zawisza Kraków 15 - 18 tys. ? / ? Okołootoczkowe, T-anchor, Lollipop
NOA Clinic Wrocław 14,5 tys. Tak / Tak Okołootoczkowe
Centrum Medyczne Bieńkowski Bydgoszcz 15 tys. Tak / Nie Okołootoczkowe, DI
Centrum Medyczne BIENIEK Wrocław 15 tys. Nie / Nie Okołootoczkowe, DI
Wilmed Warszawa 8 tys. ? / ? Okołootoczkowe (peri/keyhole)

*Dr Lembas poinformował że może operować na osobach poniżej 18 roku życia które mają już wniesioną sprawę do sądu odnośnie ustalenia płci

Ceny operacji ostatni raz były uaktualniane w lipcu 2022 r. Z czasem ceny operacji mogą się zmieniać z racji na inflację.

Jeżeli żadna z powyższych klinik nie spełnia Twoich wymagań, to zachęcamy do szukania innych rozwiązań. Klinik jest dużo, warto poszukać takiej, która będzie nam odpowiadać, zwłaszcza pod kątem ceny i lokalizacji. Jeżeli chodzi o doświadczenie — osobom z mniejszymi rozmiarami polecamy szukać klinik specjalizujących się w zabiegach dotyczących ginekomastii, a osobom z większymi klinik specjalizujących się w zabiegach plastyki piersi. Te pierwsze będą wprawione w cięciach „bezbliznowych" a te drugie w rozwiązaniach typu „lollipop" czy też „T-anchor".

Koszt

Cena takiej operacji waha się w przedziale od 7 do nawet 25 tysięcy złotych. Statystycznie drożej przeprowadzić jest operację u chirurga plastyka, chirurg ogólny może wycenić operacje na mniej. Często do kwoty zabiegu trzeba doliczyć koszt opatrunków, leków oraz kamizelkę uciskową, jeżeli klinika jej nie zapewnia. Koszty przedoperacyjne to również badania krwi, możliwe USG piersi oraz wszelkie dodatkowe badania zlecone w klinice, w której operacja będzie wykonywana. Wiele klinik może narzucić również wykonanie testu na covid tuż przed zabiegiem.

Pierwszy kontakt z kliniką

Na samym początku kontaktowania się z kliniką najlepiej od razu nakreślić swoją sytuację — opisać czy jesteśmy pacjentem transpłciowym, jak tak to przed czy po zmianie danych, ile mamy lat, czy jesteśmy na hormonach i czy klinika wykonuje mastektomię takim pacjentom. Po otrzymaniu odpowiedzi pozytywnej warto ustalić kwotę konsultacji oraz zapytać o potrzebne dokumenty dla chirurga, np. zaświadczenie o przyjmowaniu hormonów, opinia psychologiczna itp.

O co warto zapytać na konsultacji chirurgicznej?

Na wizycie warto poprosić chirurga o pokazanie zdjęć poprzednich pacjentów. Jest to szczególnie ważne, bo tylko podczas tej wizyty będziemy mogli ocenić poprzednie wyniki operacji — klinika prawnie nie może wysyłać mailowo wyników pacjentów, chyba że ci udzielili pisemnej zgody na udostępnianie swojego wizerunku.7

Po obejrzeniu wyników warto zapytać o koszt, o to, czy poprawki wchodzą w jego zakres oraz dowiedzieć się czy klinika zapewnia ubranie uciskowe po operacji. Można też spytać o rodzaj używanego znieczulenia oraz dokładnie omówić przebieg operacji z chirurgiem. Można poprosić o rozrysowanie przez chirurga wyglądu cięcia, opisania jakie szwy będą używane, czy i kiedy będą ściągane i czy po operacji będą zakładane dreny. Gdy będziemy zadowoleni z odpowiedzi specjalisty, warto porozmawiać o potrzebnych dokumentach oraz o zestawie badań, które trzeba wykonać przed zabiegiem.

Na pierwszej konsultacji kluczowym jest omówienie swojego obecnego stanu zdrowia z chirurgiem. Jeżeli cierpisz na choroby przewlekłe lub przyjmujesz leki na stałe — poinformuj o tym chirurga od razu, tak aby ten mógł się do tego odnieść. W przypadku chorób rzadkich zalecane jest zabranie ze sobą pełnej dokumentacji medycznej wraz z kopią dla kliniki, tak aby ta mogła ustosunkować się do Twojego stanu zdrowia.

Jak przygotować się do operacji

Badania przed zabiegiem

Przed operacją należy wykonać komplet badań zleconych przez klinikę. Zalecenia będą się różnić zależnie od miejsca, w którym będziemy operowani. Mimo wszystko, większość klinik będzie wymagała podanych badań:

  • pełna morfologia
  • badania dotyczące układu krzepnięcia (np. APTT, INR, PT)
  • grupa krwi
  • kreatynina
  • mocznik
  • stężenie glukozy we krwi na czczo
  • badanie piersi, np. USG
  • test na COVID

Poza wspomnianymi kliniki często wymagają badań sodu, potasu, EKG, RTG klatki, czasem również pojawia się informacja o antygenie Hbs, HCV, HIV, OB lub CRP (białko fazy ostrej).

Czy odstawienie hormonów przed zabiegiem jest konieczne?

Jedną z istotniejszych spraw przed operacją, jest kwestia odstawiania testosteronu. Z doświadczeń klinicznych wiadomo, że testosteron wpływa na gęstość i krzepliwość krwi, a także może spowolnić gojenie ran.8 Jednakże w badaniach mierzących wpływ poziomów testosteronu konkretnie na zabiegi chirurgiczne, w tym mastektomię, nie stwierdzono, by wpływał negatywnie na powstawanie krwiaków.9 Wcześniejsze badania wskazjące na niekorzystny wpływ testosteronu na operacje nie zostały zreplikowane, co podważa zasadność odstawiania hormonów przed zabiegami chirurgicznymi.10

Odstawianie testosteronu może wiązać się z wieloma nieprzyjemnymi objawami, takimi jak wahania nastroju, uderzenia gorąca, bóle mięśni, powrót menstruacji, czy pogorszenie się cery.

Co zabrać ze sobą do szpitala?

Przed wizytą w szpitalu warto pamiętać, żeby zadbać o własny komfort pooperacyjny. Zalecane jest aby zabrać:

  • koszulkę na guziki lub zamek, otwieraną z przodu
  • łatwo wsuwane buty
  • klapki
  • mokre chusteczki lub mokry papier
  • poduszkę pod plecy i ramiona (np. poduszka ciążowa)

Czasem, gdy pacjent będzie mieć wkładane dreny, koszula lub spodnie z kieszeniami mogą być pomocne w celu ich unieruchomienia (dren wkładamy do kieszeni).

Niezbędnym jest zabranie wszystkich dokumentów potrzebnych do wykonania operacji — wymaganych opinii, podpisanych zgód oraz upoważnień.

Jeżeli jeszcze nie dostarczyliście tych dokumentów klinice, pamiętajcie aby zabrać ze sobą listę przyjmowanych leków oraz wszelką dokumentację medyczną dotyczącą Waszego stanu zdrowia.

Tuż przed zabiegiem

Dwa tygodnie przed zabiegiem należy pamiętać o odstawieniu tytoniu oraz alkoholu a także leków wpływających na krzepliwość krwi.

Ważne by przed samą operacją nie jeść przez 6 godzin i nie pić przez 4 godziny. Operacja nie może być wykonywana podczas infekcji (np. opryszczka) ani w sytuacji zaostrzenia chorób przewlekłych. Przed zabiegiem można zadbać o suplementację wypływającą pozytywnie na obrzęk (np. witamina C, rutyna).

Przed operacją trzeba poinformować lekarza o wszystkich lekach przyjmowanych na stałe. Chirurg wyjaśni wpływ stosowanego leku na operację i pomoże podjąć decyzję o możliwej potrzebie odstawienia.

Niektorzy lekarze będą zachęcali do stosowania preparatów, które mają niepotwierdzony wpływ na organizm. Jednym z częściej polecanych jest np. homeopatyczny specyfik arnica montana. Warto sprawdzać zalecenia chirurga tak, aby nie narażać się na dodatkowe, niepotrzebne koszta.

Konsultacja z anestezjologiem

Tuż przed operacją w klinice odbędzie się konsultacja anestezjologiczna — podczas takowej lekarz przybliży możliwe metody znieczulenia i dobrane zostanie znieczulenie najbardziej odpowiednie dla pacjenta. Możliwymi rodzajami anestezjii będą:

  • znieczulenie ogólne
  • znieczulenie regionalne (np. podpajęczynówkowe używane w klinice Esculap)
  • znieczulenie miejscowe (używane jedynie przy pacjentach o bardzo małym rozmiarze)

Najistotniejszą częścią konsultacji jest omówienie z anestezjologiem swojej historii choroby, poinformowanie o schorzeniach i przyjmowanych lekach oraz omówienie badań przedzabiegowych.

Rolą anestezjologa jest dobranie odpowiedniego znieczulenia zależnie od preferencji pacjenta i jego stanu zdrowia.

Jak dbać o klatkę po zabiegu?

Bezpośrednio po zabiegu należy pamiętać, żeby zachować odpowiedni odstęp od pierwszej zmiany opatrunku. Pierwszy opatrunek powinien pozostać na klatce piersiowej na okres co najmniej jednego tygodnia. Jeżeli podczas operacji został wykonany przeszczep kompleksu brodawka-otoczka, należy stosować siateczki wazelinowe na brodawkę i zmieniać je co dwa dni. Szwy powinny zostać całkowicie zdjęte po okresie dwóch tygodni. Po zdjęciu szwów warto pomyśleć o drenażu limfatycznym. Drenaż limfatyczny to rodzaj masażu uciskowego wykonywanego w celu pobudzenia krążenia limfy, jest on szczególnie pomocny po operacji w celu zmniejszenia obrzęku (opuchlizny) oraz wysięku (czyli zbierania się płynów) u pacjenta.11

Najprostszą rzeczą, o której trzeba pamiętać to to, aby nie podnosić rąk powyżej ramion przez cały okres gojenia, inaczej nasze blizny mogą się porozciągać.

Blizny

Dużą częścią rekonwalescencji jest dbanie o blizny. Dobra pielęgnacja może nie tylko zapewnić estetyczny wygląd, ale także zwiększyć komfort i zniwelować poczucie „naciągania" w okolicy blizny.

Tuż po zdjęciu szwów można stymulować skórę obok, co pomoże w szybszej regeneracji nerwów przy bliźnie. Po zabliźnieniu, możemy zacząć wdrażać masaże jako rutynę codzienną. Warto wykonywać je klika razy dziennie, po 10-15 minut.

Instrukcja masażu:

  • nakładamy olejek bezzapachowy i bezwonny (np. olej lniany, konopny...), bądź używamy żelu/maści silikonowej (np. Sutricon).
  • bliznę masujemy dwoma palcami, po jednym po każdej stronie blizny. Można masować ruchami okrężnymi bądź „złączającymi" bliznę — nie stosujemy ruchu rozłączającego blizny.
  • ważne jest by blizna była cały czas nawilżana, warto używać silikonowych plastrów (np. Silon, Sikatris, Sutricon, Bliznasil) lub silikonowych maści (Sutricon, Silaurum, Blizan).
Video z instrukcją dbania o blizny pooperacyjne

Należy pamiętać że zabliźnianie się trwa długo, a faza przebudowy blizny może trwać nawet kilka lat. Podczas tego czasu blizna może zmieniać się diametralnie, należy więc dbać o nią i obserwować pod kątem np. tworzenia się bliznowca.

Na blizny można wpłynąć nawet lata po zabiegu. Jeżeli blizna jest przerostowa, wypukła, można używać preparatów jak contratubex, lub wspomnianych wcześniej żeli silikonowych. Jeżeli blizna jest zbyt czerwona, popularnym rozwiązaniem jest maść cepan, która pozwoli ją wybielić.

Jeżeli po latach blizna nadal jest zbyt widoczna dla pacjenta, można zastanowić się nad zabiegami usuwającymi blizny, np. laserem frakcyjnym. Salony medycyny estetycznej mają wiele takich zabiegów w swojej ofercie.

Możliwe powikłania

Po operacji czeka nas długa rekonwalescencja, podczas której może dojść do różnego rodzaju komplikacji. Pośród najczęstszych z nich są zbieranie się płynu (wysięk), krwiaki, obrzęk i opuchlizna. Wszystkie one są normalne i występują często przy mastektomii. Po czasie mogą wystąpić komplikacje przy gojeniu, widoczne jako odstająca skóra z boku klatki piersiowej, blizny przerostowe (tzw. keloidowe), nadmiar skóry bądź zbyt szeroka blizna. Każdy organizm jest indywidualny i gojenie będzie przebiegało inaczej.

Jeżeli ból pooperacyjny nie mija lub jest nasilony, występuje nadmierne krwawienie lub wysięk a na polu operacyjnym widać ropę, należy bezzwłocznie udać się do lekarza.

Poprawki

Jeżeli efekty pooperacyjne nie są dla nas w pełni zadowalające, warto zastanowić się nad poprawkami. Większość klinik uwzględnia poprawki w cenie zabiegu, należy jedynie zapłacić za zużycie materiałów (koszt kilkuset złotych). Warto pamiętać, że poprawek możemy dokonać w innej klinice, np. jeżeli poprzednia nie chce się ich podjąć. Niektóre poprawki można również wykonać w ramach świadczeń gwarantowanych NFZ (np. rekonstrukcje brodawki sutkowej).

Pośród najczęstszych poprawek możemy znaleźć np. poprawkę wspomnianego naddatku skóry przy zakończeniu cięcia, zwanego potocznie „psim uchem". Poprawki mogą też obejmować brodawkę sutkową w formie zmniejszenia jej, poprawy kształtu lub całkowitej rekonstrukcji. Jeżeli brodawka uległa depigmentacji lub jej kontur nie jest idealny, można poddać się tatuażowi medycznemu.

„Psie uszy" — ilustracja wykonywanej poprawki

Poniżej ilustracja typowego psiego ucha na końcu cięcia, przy pachach. Ilustracja psiego ucha FTM Top Surgery Before And After Photos - Dr. Sheldon Lincenberg, Atlanta, Georgia, topsurgery.net, 2022.

Poprawka takowego jest niezwykle prosta — wystarczy wyciąć owal skóry na uchu, i ponownie zszyć, najlepiej na skos lub w kształcie litery „Y". Ilustracja poprawki psiego ucha

Poprawki nie powinny być powodem do zmartwień — to normalne, że przy tak dużej operacji wynik estetyczny może nie w pełni odpowiadać pacjentowi. Celem poprawek jest osiągnięcie celu wyznaczonego przez pacjenta, w tym również estetyki klatki piersiowej.

Udanie się do chirurga z prośbą o poprawki dla niektórych osób może być stresujące lub krępujące. Warto tu pamiętać, że poprawki są częścią pracy chirurga, którą sowicie opłacamy z własnej kieszeni. Masz pełne prawo domagać się poprawek, jeśli efekt nie jest dla Ciebie satysfakcjonujący.

Zbiory Wyników i zdjęć

Sporo osób chce zobaczyć wyniki operacyjne kliniki, u której rozważa zabieg. W skali globalnej warto odwiedzać strony:

Na powyższych stronach dostępne będą jednak głównie zdjęcia wyników z klinik zagranicznych. Najwięcej zdjęć polskich wyników można znaleźć na Grupie Wsparcia Osób Transpłciowych na Facebooku.

Wspierajmy siebie nawzajem

Jeżeli jesteś osobą po mastektomii, wstaw swoje zdjęcia na jedną z powyższych stron! Najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest strona transbucket — jest szyfrowana i cały czas kontrolowana przez administratorów pod kątem naruszeń i nieproszonych gości. Dzięki Tobie następni pacjenci będą mogli ocenić pracę chirurga w danej klinice i zadecydować czy chcą u niego przeprowadzić operacje.

FAQ

Czy spłaszczanie klatki piersiowej wpływa na operację?

Wieloletnie bindowanie lub noszenie tejpów może wpłynąć na elastyczność skóry, a to rzutuje na możliwości przeprowadzania operacji pewnymi metodami. Metody bezbliznowe wymagają dobrej elastyczności i małego naddatku skóry, a bindowanie może negatywnie wpływać na oba te czynniki.

Czy otyłość stanowi przeciwwskazanie do operacji?

Nadwaga bądź otyłość nie są przeciwwskazaniami do operacji, jednak niektórzy specjaliści mogą odmówić operowania na pacjentach z otyłością. Wiele chirurgów udokumentowało, iż u pacjentów z otyłością powikłania po operacji nie występowały w znacząco większym natężeniu niż przy osobach o BMI poniżej 25 kg/m².12

Czy uprzednia redukcja klatki piersiowej dyskwalifikuje mnie z operacji?

Redukcja klatki piersiowej nie jest powodem do dyskwalifikacji — osoby, które wcześniej miały redukcje piersi mogą spokojnie podjąć się mastektomii. Należy jednak pamiętać, że każdy zabieg chirurgiczny ma swoje obciążenia. Uprzednie operacje mogą powodować więcej powikłań, powstawanie zrostów lub mieć wpływ na gorszy efekt kosmetyczny.

Czy klatka piersiowa lejkowata stanowi przeciwwskazanie do operacji?

Klatka piersiowa lejkowata (pectus excavatum) nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia mastektomii.

Czy jeśli przytyję lub odstawię testosteron, to odrosną mi piersi?

Nie — mastektomia jest operacją nieodwracalną i przy prawidłowym jej przeprowadzeniu finalnie pozostawia jedynie skrawek gruczołu (tak aby sutek się nie zapadał), który nie ma szansy rozwinąć się w pierś.

Czy mogę karmić piersią po operacji?

Usuwając cały gruczoł sutkowy pozbawiamy się możliwości karmienia piersią. Dla osób, które chcą tego uniknąć możliwe jest przeprowadzenie radykalnej redukcji piersi, która zmniejszy nasz rozmiar początkowy, a pozostawi gruczoł w celu karmienia piersią.

Co mam zrobić z kolczykami przed operacją?

Wszystkie kolczyki należy wyjąć przed operacją — wyjątkiem są kolczyki z bioplastu, które nie przeszkadzają w procedurze. Jeżeli chodzi o przekłuwanie sutków najlepiej poczekać z tym do zabiegu. Osoby z wcześniej przekłutymi sutkami mogą mieć problem z zarastaniem otworów podczas gojenia po mastektomii. Po wygojeniu sutki można bez problemu przekłuć.

Ile czasu po operacji mogę zacząć ćwiczyć fizycznie?

Niewielką aktywność fizyczną można podejmować już po około 6 tygodniach po operacji. Po okresie około 2-3 miesięcy można powoli wdrażać bardziej intensywne ćwiczenia (np. siłowe).13

Kiedy mogę wrócić do pracy po operacji? Na ile czasu lekarz wypisze mi L4?

Chirurg zazwyczaj wypisze L4 na okres miesiąca.

Chciałbym zrobić tatuaż na klatce — kiedy mogę go wykonać?

Tatuaż najlepiej wykonywać na wygojonej klatce piersiowej. U różnych osób tempo gojenia blizn może być odmienne, kompetetna osoba tatuatorska powinna być w stanie ocenić stan blizn. Przeważnie potrzeba około 2 lat, aby blizny były już całkiem wygojone, ale nie jest to ścisła reguła i czas ten może być dłuższy.8:1

Czy terapia hormonalna wpływa na efekty mastektomii?

Stosowanie testosteronu wpływa na zmniejszenie objętości tkanki gruczołowej, co może wpłynąć na zastosowaną technikę i powodzenie operacji. Do osiągnięcia tego efektu konieczny jest odpowiedni staż na terapii hormonalnej (najczęściej mówi się o co najmniej 12 miesiącach).14 Testosteron może również pozytywnie wpłynąć na zwiększenie masy mięśniowej, tym samym uwydatniając mięsień piersiowy.15 Z drugiej strony nie wpłynie on na ilość skóry, a ponadto wpływa negatywnie na jej elastyczność.15:1

W praktyce testosteron może więc pomóc jedynie osobom o znikomym naddatku skóry (najpewniej ptoza klasy I i IIa), oraz piersiach o strukturze z przewagą tkanki gruczołowej. Osoby z dużym naddatkiem skóry, z piersiami o utkaniu tłuszczowym, nie odczują wyraźnej zmiany po rozpoczęciu terapii hormonalnej. W takich przypadkach testosteron nie wpłynie na zmianę metody operacji ani na polepszenie jej wyników.



  1. Defining Normal Parameters for the Male Nipple-Areola Complex: A Prospective Observational Study and Recommendations for Placement on the Chest Wall, Lieke Josephina Jeanne Johanna Vrouenraets, A. Miranda Fredriks, Sabine E. Hannema, Peggy T. Cohen-Kettenis, Martine C. de Vries, 2016. ↩︎

  2. Surgical Treatment Of Gynaecomastia: A Standard Of Care In Plastic Surgery, Mett, Tobias R. i in., European Journal Of Plastic Surgery, vol 43, n. 4, 2020, s. 389-398. ↩︎

  3. Importance Of The Suprasternal Notch To Nipple Distance (SSN:N) For Vascular Complications Of The Nipple Areola Complex (NAC) In The Superior Pedicle Vertical Mammaplasty: A Retrospective Analysis, O’Dey, Dan Mon i in., Journal Of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, vol 64, n. 10, 2011, s. 1278-1283. Elsevier BV. ↩︎ ↩︎

  4. The Ideal Location Of The Male Nipple-Areolar Complex: A Pinpointing Algorithm, Timmermans, F. W.i in., International Journal Of Transgender Health, 2021, s. 1-9. ↩︎

  5. The Inframammary Fold: Contents, Clinical Significance And Implications For Immediate Breast Reconstruction, Gui, G.P.H i in., British Journal Of Plastic Surgery, vol 57, n. 2, 2004, s. 146-149. ↩︎ ↩︎

  6. Breast Lift With And Without Implant, Ramanadham, Smita R. Anna Rose Johnson, Plastic And Reconstructive Surgery - Global Open, vol 8, n. 10, 2020, s. e3057. ↩︎

  7. Rozpowszechnianie wizerunku - rzecz o moich Pacjentkach. - Prawo W Transplantacji, Sieradzka, prawowtransplantacji.pl, 2022. ↩︎

  8. Modulating Testosterone Pathway: A New Strategy To Tackle Male Skin Aging?, Scior, Thomas i in., Clinical Interventions In Aging, 2012, s. 351. ↩︎ ↩︎

  9. Female-To-Male Transgender Chest Contouring, Cohen, Wess A. i in., Annals Of Plastic Surgery, vol 83, no. 5, 2019, pp. 589-593. ↩︎

  10. Gender Confirmation Surgery For The Endocrinologist Narayan, Sasha K. i in., Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America, vol 48, n. 2, 2019, s. 403-420. ↩︎

  11. Long Term Effects Of Manual Lymphatic Drainage And Active Exercises On Physical Morbidities, Lymphoscintigraphy Parameters And Lymphedema Formation In Patients Operated Due To Breast Cancer: A Clinical Trial Oliveira, Mariana Maia Freire de i in., PLOS ONE, vol 13, n. 1, 2018, s. e0189176. ↩︎

  12. Incidence Of Complications In Chest Wall Masculinization For The Obese Female-To-Male Transgender Population: A Case Series, Perez-Alvarez, Idanis M. i in., World Journal of Plastic Surgery, vol 10, n. 2, 2021, s. 14-24. ↩︎

  13. How To Start Working Out Again After Top Surgery. Barbend], barbend.com, 2022 ↩︎

  14. Effects Of Long-Term Androgen Administration On Breast Tissue Of Female-To-Male Transsexuals, Slagter, Margrita H. i in., Journal Of Histochemistry & Cytochemistry, vol 54, n. 8, 2006, s. 905-910. ↩︎

  15. Sex Hormones And Wound Healing, medscape.com, 2022 ↩︎ ↩︎