24 cze 2022

Tranzycja na żądanie, czyli model świadomej zgody.

Granice naszej wyobraźni są granicami naszego działania. By osiągnąć progres, musimy odważyć się marzyć o lepszym świecie dla osób trans.

Gdy mowa o poprawie dostępu do tranzycji, najczęściej myślimy o krótszych procesach diagnostycznych, stosowaniu poprawnych zaimków, braku intruzywnych pytań o fantazje seksualne, poszerzeniu refundacji. Główne założenia obecnego modelu diagnostyki transpłciowości rzadko kiedy są podważane mimo ich licznych problemów - uznaniowości diagnostów, znacznych kosztów, niewielkiej ilości specjalistów z niekoniecznie aktualną wiedzą, stygmatyzacji i ableizmowi z jakimi często spotykamy się w gabinetach.

Patologizacja naszej tranzycji, do której dostęp uzyskać możemy dopiero po otrzymaniu odpowiedniej ilości stempelków w dokumentacji medycznej, wydaje się być nieunikniona i oczywista: tak przecież działa seksuologia.

Ale czy władza cispłciowych medyków nad nami jest jedynym wyjściem?

Czy może istnieją inne drogi, modele w których jesteśmy traktowani z poszanowaniem naszej godności?

Drogi gdzie lekarz nie będzie dla nas strażnikiem, lecz doradcą, zaś my będziemy czuli się swobodnie i bezpiecznie z eksploracją własnej tożsamości?

Współcześnie wyróżnia się dwa nurty modeli dostępu do interwencji afirmujących płeć. Pierwszym i najczęściej spotykanym jest nurt kierujący się Standardami Opieki, wytycznymi przygotowanymi przez World Professional Association for Transgender Health (WPATH), w Polsce zbieżny z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego. W ostatnich latach coraz większą popularność zdobywa jednak wyrosły w opozycji do powyższego nurt zwany popularnie modelem świadomej zgody (ang. Informed Consent Model, ICM).

W tym artykule przedstawimy różnice między oboma tymi nurtami oraz wyjaśnimy czemu jako tranzycja.pl uważamy model świadomej zgody za jedyny model zgodny z wartościami autonomii cielesnej i samookreślenia, a także z postulatami depatologizacji oraz demedykalizacji transpłciowości i nienormatywności płciowej.

Czym te modele się różnią?

Model WPATH/PTS

Model opisywany w Standardach Opieki WPATH1 oraz zaleceniach PTS2 jest ewolucją wcześniejszych podejść seksuologicznych z lat 70. oraz 80. Jego podstawą jest proces diagnostyczny przeprowadzany przez specjalistę wykwalifikowanego w obrębie zdrowia psychicznego (psychologa i/lub psychiatrę), w trakcie którego ma on upewnić się, że dysforia płciowa odczuwana przez pacjenta nie wynika z innych zaburzeń, a jego stan jest wystarczająco stabilny, by rozpocząć tranzycję medyczną. Zalecenia PTSu opisują to w następujący sposób:

Wymagania do postawienia diagnozy obejmującej kategorię z klasy F64 według ICD–10: A. Wywiad, którego celem jest:

  1. Potwierdzenie występowania uporczywej dysforii/niezgodności płciowej.
  2. Wykluczenie wtórnego pochodzenia dysforii płciowej lub objawów, które mogą ją przypominać, np. urojeń. (Uwaga: uporczywa dysforia/niezgodność płciowa może współwystępować z innymi zaburzeniami, w tym z zaburzeniami osobowości i zaburzeniami psychotycznymi, co nie wyklucza możliwości jej rozpoznania i rozpoczęcia medycznych działań afirmujących płeć. Jednak w tym przypadku dopuszczalne jest i nieraz wskazane wydłużenie procesu diagnostycznego oraz zalecenie równoległego leczenia psychiatrycznego i/lub psychoterapii.)
  3. Upewnienie się, że sytuacja psychologiczna osoby diagnozowanej jest na tyle stabilna, że umożliwia ocenę i postawienie rozpoznania, a także wdrożenie postępowania leczniczego.

Pomiędzy zaleceniami PTS oraz Standardami Opieki WPATH występują niewielkie różnice (zalecenia PTS są bardziej rygorystyczne z wymogiem łączonej diagnozy 2 specjalistów, Standardy Opieki wymagają pojedynczej opinii), ale pod względem wartości i podejścia do pacjenta są one sobie pokrewne, dlatego uznajemy za uzasadnione by opisywać je razem. Decyzje na temat tranzycji są w nich podejmowane wspólnie przez pacjenta oraz specjalistę — z jednej strony pacjent informuje do jakich interwencji dąży, z drugiej specjalista ocenia zdrowie psychiczne pacjenta i na tej podstawie dopuszcza go do danej interwencji. Proces diagnostyczny zakończony pozytywną diagnozą jest bezwzględnym warunkiem dostępu do tranzycji medycznej i nie może zostać ominięty.

Na ten moment trwają prace nad nowym wydaniem Standardów Opieki. Finalny kształt dokumentu nie jest jeszcze znany, jednak opublikowany w grudniu zeszłego roku szkic nie zawierał zmian w obszarze omawianych wymagań.

Ujęty w tym fragmencie cytat dotyczy diagnozowania zgodnego z klasyfikacją ICD-10. Zmiany związane z ICD-11 nie muszą jednak przekładać się na zmiany w podejściu do osób transpłciowych - dobrym przykładem jest tutaj rozdział „Dysforia i niezgodność płciowa u dorosłych. Zasady i standardy postępowania". „Zdrowie osób transpłciowych oraz niebinarnych". Pomimo że we wstępie autorzy deklarują, że publikacja została stworzona zgodnie z "nowoczesnym podejściem do dysforii i niezgodności płciowej" oraz odwołują się do ICD-11, to opisane w nim zasady diagnostyki są powtórzeniem zaleceń stworzonych przez PTS.

Model świadomej zgody (ICM)

W przypadku modelu świadomej zgody nie istnieją żadne pojedyncze wytyczne, które można by tutaj przytoczyć — kliniki operujące według tego modelu często będą różniły się w konkretnych szczegółach. Wspólnym elementem jest tutaj jednak brak obowiązkowego udziału specjalisty od zdrowia psychicznego oraz centralna pozycja świadomej zgody.3

Warunki uzyskania świadomej zgody będą formułowane na różne sposoby w zależności od źródła. W szerokim rozumieniu nie ulega jednak wątpliwości, że zgoda, by być świadoma, musi być wyrażona4:

  • swobodnie, bez przymusu innej osoby.
  • przez osobę, która jest do tego zdolna. Nie może być ubezwłasnowolniona, nie może znajdować się w stanie ograniczającym zdolność racjonalnego namysłu i podejmowania decyzji (np. stanie psychozy), nie może być odurzona, w polskim systemie prawnym musi być osobą pełnoletnią (kwestia osób niepełnoletnich w modelu świadomej zgody będzie szerzej opisana w dalszej części artykułu).
  • przez osobę dostatecznie poinformowaną na temat charakteru leczenia, jego efektów oraz możliwych skutków ubocznych. Słowami Narodowej Izby Lekarskiej „zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć "poinformowaną" i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu.”

Jako tako uzyskanie świadomej zgody na daną usługę medyczną jest standardem w całości medycyny, włączając w to również poprzednio opisywany model WPATH/PTS. Model świadomej zgody czyni z niej jednak jedyny i wystarczający warunek do uzyskania dostępu do tranzycji. Jedynym obowiązkiem lekarzy udzielających interwencji afirmujących płeć jest uzyskanie świadomej zgody na dany zabieg. Taka zgoda uzyskiwana jest u lekarza udzielającego danego świadczenia. W czasie wizyty powinien on przedstawić osobie transpłciowej wszystkie opcje do wyboru, przedstawić konsekwencje danej interwencji, potencjalne efekty niepożądane oraz niewiadome — by zgoda była faktycznie świadoma koniecznym jest, by informacje nie były przestarzałe i niepełne.

Rola lekarza jest tutaj rolą doradczą, nie dokonuje on żadnej oceny dysforii płciowej czy tożsamości danej osoby, nie prosi o sporządzenie życiorysu, nie wypytuje o czas czy intensywność odczuwanej dysforii. Nie oznacza to, że osoby transpłciowe niepewne co do tego, czy potrzebują danej interwencji i chcące porozmawiać o tym ze specjalistą nie mają gdzie się udać — model świadomej zgody zakłada łatwy dostęp do opieki psychologicznej i psychiatrycznej dla osób, które do niej dążą. Nie może ona jednak stanowić obowiązkowego wymogu do uzyskania interwencji. Odmowa zastosowania leczenia i skierowanie do psychiatry może występować tylko w przypadku, w którym istnieje uzasadnione podejrzenie, że dana osoba nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody np. z powodu stanu manii lub psychozy.

Co jest nie tak z modelem WPATH/PTS?

1. Model WPATH/PTS jest sprzeczny z postulatami demedykalizacji oraz depatologizacji.

W ciągu ostatnich lat środowiska medyczne przychyliły się do stawianych od dekad postulatów transfeministycznych odnośnie depatologizacji oraz demedykalizacji transpłciowości — znajduje to wyraz w głośnych decyzjach takich jak wykreślenie transseksualizmu z ICD-11 oraz umieszczenie nowej jednostki niezgodności płciowej nie w kategorii zaburzeń psychicznych, ale w dziale problemów związanych ze zdrowiem seksualnym i płciowym. Pozostaje to w rażącym kontraście z obecnym w modelu WPATH wymogu diagnozy psychiatrycznej. Medykalizacja oraz patologizacja nie jest wyłącznie kwestią semantyki oraz stosowania odpowiednio inkluzywnego języka, dotyczy ona przede wszystkim sfery praktyk. Jeśli osoba chcąca rozpocząć terapię hormonalną musi udowadniać przed psychiatrą, że jej chęć nie wynika z zaburzeń, a jej stan jest wystarczająco stabilny, to jest to przykład medykalizacji oraz patologizacji samej w sobie.5

Tego rodzaju praktyki czasami usprawiedliwiane są przez stwierdzenie, że to nie transpłciowość jako taka jest tutaj patologizowana, ale wyłącznie dysforia płciowa, dyskomfort związany z posiadanymi cechami płciowymi. Nie jest to prawdą. By uzyskać dostęp do tranzycji w modelu WPATH/PTS każda osoba trans musi przejść przez diagnostykę, nawet jeśli nie odczuwa dysforii płciowej. Osoby trans mogą dążyć do tranzycji z wielu innych przyczyn, takich jak chęć samospełnienia, euforia płciowa, czy chęć kreowania samego siebie.6 Pomimo nieodczuwania żadnej formy cierpienia model WPATH/PTS i tak odsyła je do specjalisty od zdrowia psychicznego, choć nie za bardzo wiadomo po co. Model WPATH/PTS zakłada więc patologizację każdej formy dążenia do tranzycji medycznej.

Niestety jako zespół tranzycja.pl notorycznie natykamy się na lekarzy identyfikujących się jako sojusznicy osób trans, którzy używają postulatów demedykalizacji i depatologizacji w sposób pozbawiający ich jakiejkolwiek treści. Specjaliści mogą zapewniać o samostanowieniu i powtarzać slogany o tym, że różnorodność płciowa jest naturalnym zjawiskiem, by potem, czasami w tej samej publikacji, usprawiedliwiać procesy diagnostyczne obejmujące ocenianie czyichś doświadczeń dysforii płciowej przez psychiatrów i psychologów.

2. Model WPATH/PTS jest dehumanizujący i sprzeczny z zasadą samostanowienia

W modelu WPATH/PTS do zadań specjalisty od zdrowia psychicznego należy ocena zaprezentowanych mu przez pacjenta informacji, takich jak trwałość dysforii czy ogólna stabilność psychiczna. Ten wymóg opiera się na programowej nieufności do osób transpłciowych — wymusza na nas opisywanie intymnych szczegółów odnośnie naszej relacji z płcią oraz udowadniania, że nie wynika ona z żadnej psychopatologii. Własne odczucia i decyzje osoby transpłciowej muszą uzyskać potwierdzenie ze strony psychiatry lub psychologa (najczęściej cispłciowego), same w sobie są niewystarczającym uzasadnieniem dla uzyskania dostępu do tranzycji. Zakładanie naszej niewiarygodności w tak podstawowej kwestii jak przekazywanie informacji o naszej tożsamości i dysforii jest formą dehumanizacji, pozbawienia nas przymiotów należnych ludziom.7 Do opisania tej specyficznej formy przemocy Miranda Fricker stworzyła pojęcie epistemicznej niesprawiedliwości - osadzania danej grupy osób w roli irracjonalnych podmiotów, których perspektywa i wiedza są mniej wartościowe i godne zaufania.8

Ten argument nie zawsze jest w pełni rozumiany przez lekarzy mających doświadczenie z bardziej tradycyjną medycyną, w której ekspertyza lekarza wymagana jest do poprawnego zdiagnozowania objawów, z którymi przychodzi pacjent.9 Transpłciowość znacząco różni się od tej sytuacji — żadna ilość wiedzy eksperckiej nie może sprawić, że seksuolog będzie w stanie ocenić „prawdziwość” tożsamości innej osoby czy pośrednio wynikającą z tej tożsamości chęć tranzycji. Lekarz w relacji z osobą transpłciową powinien przyjmować pozycję doradczą, zapewniać ekspertyzę w obszarze interwencji afirmujących płeć, ale bez oceny motywacji czy ostatniego słowa w zakresie dostępu do danej interwencji.6:1

Sferą interwencji medycznych porównywalnych do tranzycji są decyzje związane ze zdrowiem reprodukcyjnym. Dostęp do obu z nich jest we współczesnej Polsce obłożony wieloma restrykcjami wynikajacymi nie z dbałości o czyjekolwiek zdrowie, lecz z politycznego dążenia do odebrania autonomii cielesnej grupom dyskryminowanym. W obu tych przypadakch asystujący lekarz nie ma za zadanie podejmowania decyzji razem z osobą w ciąży/w tranzycji — taki pomysł byłby głębokim naruszeniem autonomii cielesnej i osobistej. Lekarz może tu wyłącznie objaśnić ryzyko i konsekwencje związane z każdą procedurą oraz zostawić finalną decyzję osobie, której to dotyczy.

3. Model WPATH jest kosztowny i czasochłonny.

W chwili obecnej uzyskanie diagnostyki transpłciowości na NFZ wymaga często lat czekania w kolejkach i naraża na ryzyko natknięcia się na transfobicznych lekarzy i nieuzasadnione kliniczne wymagania. W związku z tym większość osób trans diagnostykę transpłciowości wykonuje prywatnie, pomimo tego, że często jesteśmy w gorszej sytuacji ekonomicznej niż cispłciowa większość. W modelu WPATH/PTS konieczność przeprowadzenia diagnostyki przekłada się na znacznie większą liczbę spotkań, szczególnie w przypadku zaleceń PTSu, które wymagają współpracy co najmniej dwóch specjalistów do postawienia odpowiedniej diagnozy. Standardowy czas diagnozy to 2-6 wizyt na wyrobienie opinii psychoseksuologicznej (przeważnie w zakresie cenowym 100 - 150 zł, często z dodatkiem oddzielnej zapłaty za testy MMPI-2) oraz 2-3 wizyty u seksuologa klinicznego (co najmniej 200zł, często dużo więcej). U osób cierpiących na dodatkowe zaburzenia (czyli najczęściej mających jeszcze większe problemy z zapłatą za wizyty), ten proces może się wielokrotnie przedłużyć. Zdecydowana większość diagnostów przyjmuje tylko w dużych miastach, co dokłada dodatkowych kosztów związanych z wykluczeniem komunikacyjnym. Wszystko to łącznie stanowi to dodatkową, klasową barierę w dostępie do tranzycji — w Polsce osoby trans autonomię cielesną muszą sobie wykupić.

Powodem, dla którego te koszty często daje się zredukować jest to, że nadal znaczna liczba lekarzy nie stosuje się do zaleceń PTS. Gdyby zaczęto stosować je uniwersalnie, dostęp do opieki w Polsce uległby pogorszeniu.

Model świadomej zgody jest pod tym względem znacząco mniej kosztywny, a także dużo bardziej kompatybilny z refundacją przez ubezpieczenie zdrowotne. Warto tutaj przytoczyć doświadczenie wielu zachodnioeuropejskich gender clinics, w których stosowanie modelu WPATH doprowadziło do skandalicznego przedłużenia kolejek (w Wielkiej Brytanii rekordziści na pierwsze spotkanie musieli czekać aż 5 lat). W chwili obecnej w Polsce czas potrzebny do rozpoczęcia tranzycji medycznej na NFZ przeważnie wynosi ponad rok, ale biorąc pod uwagę, że większość osób trans w Polsce dopiero planuje jej rozpoczęcie, w następnych latach możemy spodziewać się wydłużenia kolejek zarówno do lekarzy przyjmujących prywatnie jak i na NFZ. Usunięcie wymogu wyrabiania opinii psychologicznej oraz diagnozy psychiatrycznej pozwoliłoby znacząco ukrócić czas oczekiwania i otworzyłoby drogę do znaczącego ułatwienia i usprawnienia tranzycji na NFZ.

4. Model WPATH jest dyskryminujący.

Osoby cispłciowe przeżywają całe swoje życie w określonej płci, ani razu nie weryfikując swojej tożsamości czy decyzji na temat swoich cech płciowych u psychiatry. Cis mężczyzna, by uzyskać dostęp do hormonalnej terapii zastępczej z powodu hipogonadyzmu, nie musi najpierw udać się do specjalisty od zdrowia psychicznego, by wykluczyć czy jego tożsamość płciowa nie wynika ze stanu psychotycznego czy zaburzeń osobowości. Stawianie takiego wymogu osobom transpłciowym jest podwójnym standardem, dziedzictwem czasów, w których cispłciowość traktowano jako „normalny" stan funkcjonowania człowieka, a transpłciowość jako „zaburzenie” wymagające diagnostyki.

Co więcej przekazanie kontroli nad biegiem tranzycji w ręce lekarza siłą rzeczy musi prowadzić do dyskryminacji tych, których uzna on za mniej przekonujących, czy stabilnych. Otwiera to drogę do kierowania się stereotypami na temat osób trans i dyskryminowania tej części z nas, która nie wpisuje się w tradycyjne modele tranzycji.

5. Model WPATH/PTS nie działa.

Głównym uzasadnieniem restrykcji w dostępie do tranzycji jest chęć minimalizacji ryzyka uczynienia komuś krzywdy w związku ze zbyt pochopnym dopuszczeniem danej osoby do hormonów czy interwencji medycznych. To uzasadnienie jest jednak na paru poziomach wadliwe.

Po pierwsze — model diagnostyczny WPATH/PTS nie jest oparty na danych naukowych poświadczających skuteczność określonych praktyk diagnostycznych, ale na konsensusie ekspertów oceniających koszty i korzyści w oparciu o własne doświadczenie kliniczne, wartości oraz perspektywę. Przytłaczającą większość tych ekspertów stanowią osoby cis, które nigdy nie będą przechodzić przez tranzycję medyczną, co w znaczący sposób wpływa na ich perspektywę w tak znaczącej sferze jak ocena ryzyka.

W cisnormatywnej perspektywie scenariusz, w którym osoba cis mylnie uznaje się za osobę transpłciową jest traktowany jako dużo tragiczniejszy niż przypadek, w którym osoba transpłciowa ma być traktowana niezgodnie ze swoją tożsamością — wynika to bezpośrednio z postrzegania nienormatywności płciowej jako czegoś gorszego, upokarzającego, czy upadlającego dla osób cis. Takie rozumienie detranzycji jako „błędu diagnostycznego”, formy krzywdy powiązanej koniecznie z uczuciem żalu, jest krytykowane jako forma patologizacji naturalnej części życia jaką jest eksploracja różnych ścieżek i wyborów.1011 Z drugiej strony notoryczne umniejszanie ryzyka zdrowotnego związanego z niepodejmowaniem tranzycji przez osoby, które jej potrzebują, doprowadziło wcześniej do wprowadzenia wymogu testu realnego życia, a obecnie służy za uzasadnienie przeciągania diagnostyki u osób z współistniejącymi problemami psychicznymi. W związku z tym należy podać w wątpliwość to, czy faktycznie wymóg procesu diagnostycznego doprowadza do minimalizacji ryzyka krzywd, a nie do jego zwiększania.

Na ten moment nie ma danych świadczących o tym, by model świadomej zgody wiązał się z większym odsetkiem osób odczuwających żal z dokonanej decyzji. W badaniu Madeline B. Deutsch z 2012 roku12 zebrano dane dotyczące 1944 pacjentów, którzy uzyskali terapię hormonalną w 12 amerykańskich klinikach stosujących model świadomej zgody, średni staż pacjenta w klinice wynosił 3,1 lat. Jedynie 17 z nich (0,8%) stwierdziło, że odczuła żal w związku z podjętą decyzją, z czego zaledwie 3 osoby przeszły detranzycję. Tak niski odsetek byłby olbrzymim sukcesem w jakiejkolwiek innej dziedzinie medycyny — większość osób transpłciowych przechodzi proces odkrywania swojej tożsamości samodzielnie lub w interakcji z innymi osobami trans i do lekarza przychodzi już będąc pewnym swojej tożsamości.

Po drugie — model WPATH/PTS zakłada, że w trakcie procesu diagnostycznego możliwe będzie zebranie wywiadu w kierunku zaburzeń mogących powodować intensywne zmiany w odczuwaniu płciowości. Opiera się to jednak na założeniu, że pacjenci będą mówić prawdę na temat swojego stanu psychicznego. W praktyce listy problemów psychicznych mogących utrudnić diagnostykę są znane w społeczności osób transpłciowych — osoby ze schizofrenią, z zaburzeniami osobowości typu z pogranicza (BPD) lub dysocjacyjnymu zaburzeniami tożsamości (DID), zdeterminowane by uzyskać dostęp do interwencji medycznych afirmujących płeć, będą po prostu zatajać niewygodne informacje przed lekarzami i mówić im to, czego chcą oni usłyszeć. Alternatywnie mogą oni dobierać takich lekarzy, którzy przeprowadzą diagnostykę w bardzo skrócony sposób lub załatwiać hormony na czarne (jeszcze do niedawna w taki sposób dostęp do tranzycji załatwiały osoby niebinarne zatajające informacje o swojej niebinarności). Osoby pozbawione powyższych problemów, ale wątpiące co do swojej płciowości i szukające w tym obszarze porady, mogą również nie chcieć ujawniać swoich problemów specjalistom z obawy, że może to znacząco przedłużyć ewentualne dostanie diagnozy.

Specjaliści od zdrowia psychicznego są w stanie udzielić pomocy osobom transpłciowym tylko wtedy, gdy jest możliwe stworzenie między nimi relacji opartej na wzajemnym zaufaniu, model diagnostyczny WPATH/PTS zmienia ją jednak w relację testu, w której jedna strona jest oceniana, a druga ocenia i dopuszcza dalej.5:1 Usunięcie wymogu diagnozy psychiatrycznej przy jednoczesnym zapewnieniu swobodnego dostępu do pomocy psychologicznej i psychiatrycznej jest jedynym sposobem na dotarcie do cierpiących z powodu krzyżowej stygmatyzacji podgrup osób transpłciowych.

Choć kwestia zatajania informacji przed lekarzami jest doskonale znana każdej osobie aktywnie uczestniczącej w społeczności osób trans, to nie zdobyła dotąd zbyt dogłębnej uwagi środowiska naukowego. Do tej pory powstało jedno, niewielkie badanie starające się zgłębić ten temat.13 Spośród 32 transpłciowych pacjentów fińskich placówek diagnostycznych jedynie 6 (czyli ok. 20%) posłusznie wypełniało wszystkie polecenia diagnostów, pozostałe 26 osób zatajało informacje na swój temat, przedstawiało spreparowane historie swoje tożsamości, omijało wymogi, zdobywało hormony na własną rękę lub w inny sposób łamało zasady diagnostyki. W zakresie zdrowia psychicznego grupa przestrzegająca zasad nie różniła się od grupy osób mniej posłusznych. Z racji ograniczonej próby badawczej (naukowcy zdecydowali się ograniczyć badanych wyłącznie do osób po operacji genitaliów) ciężko wyciągać z badania zbyt zdecydowane wnioski, ale zarówno brak widocznej korzyści jak i bardzo wysoki odsetek osób okłamujących lekarzy rzuca cień na rzekomo pozytywny efekt rygostycznej diagnostyki. Ciężko powstrzymać się nam od spostrzeżenia, że być może jednym z powodów, dla których podobne badania nie są przeprowadzane, jest chęć uchronienia seksuologicznego establishmentu przed podobnymi kompromitacjami.

Po trzecie — jednym z zadań diagnostów w modelu WPATH jest odróżnienie „prawdziwej" transpłciowości od tej wynikającej z zaburzeń psychicznych. Stanowczo nie zgadzamy się z takim podziałem. Osoby zaburzone mają pełne prawo do samookreślenia i kształtowania swojego płciowego funkcjonowania zgodnie ze swoją wolą, nawet jeśli ich tożsamość płciowa wynika po części z traumy, czy z unikalnego doświadczania świata (np. u osób autystycznych, czy osób z dysocjacyjnymi zaburzeniami tożsamości). Płeć jest zjawiskiem społecznym i nasz stosunek do niej musi siłą rzeczy być kształtowany przez doświadczenia i interakcje z innymi. Dotyczy to każdej osoby transpłciowej, lecz w przypadku tej części z nas, która mierzy się ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi, służy to jako uzasadnienie stygmatyzacji oraz podważania prawa do samookreślenia.

Podział na transpłciowość „autentyczną" i „pozorną" często wiąże się z głębszymi założeniami na temat płci, postrzeganiu jej jako statycznej, wrodzonej cechy, którą odkrywamy, a nie dynamicznego procesu, w którym bierzemy aktywny udział. Tego rodzaju statyczne rozumienie płci jest od lat krytykowane przez teoretyczki i teoretyków transfeminizmu.14

Podsumowanie

Ze wszystkich wymienionych wyżej powodów uważamy model świadomej zgody za jedyny model odpowiadający na potrzeby osób trans w sposób pełny, pozbawiony patologizacji, nieograniczający autonomii cielesnej, uwzględniający różnorodność ścieżek tranzycji oraz pozwalający zachować godność. Model WPATH/PTS nie jest osadzony w trosce o osoby transpłciowe ani w danych wskazujących na jego skuteczność, ale jest dziedzictwem czasów, w których seksuologia uzurpowała sobie prawo do kontrolowania ciał osób nienormatywnych płciowo.

Ale co z osobami niepełnoletnimi?

Większość rozważań na temat modelu świadomej zgody dotyczy osób dorosłych. Model świadomej zgody może być wprowadzany wśród osób niepełnoletnich przy uwzględnieniu następujących kwestii:

1. Status prawny.

Model świadomej zgody nie jest w pełni możliwy do stosowania u osób niepełnoletnich w obecnym systemie prawnym, gdyż w ich przypadku interwencja medyczna wymaga zgody opiekuna prawnego. Zasady modelu świadomej zgody mogą być wprowadzane tylko w sytuacjach, w których taka zgoda została uzyskana.

Problem zależności opieki medycznej dzieci od zdania dorosłych nie jest ograniczony wyłącznie do tematyki transpłciowości i wiąże się z trudnościami również w innych obszarach medycyny, jak np. szczepienia. Teoretycznie sytuacja, w której rodzic nie zgadza się na tranzycję swojego transpłciowego dziecka, mogłaby zostać uznana za naruszenie prawa dziecka oraz niewywiązanie się z obowiązku zapewnienia mu bezpieczeństwa i dbania o jego zdrowie — na ten moment żadna taka sprawa nie trafiła jeszcze w Polsce do sądu. Innym rozwiązaniem mogłaby być tu odrębna ustawa regulująca kwestię dostępu do tranzycji osób niepełnoletnich bez zgody rodziców.

2. Możliwość wyrażenia świadomej zgody.

Świadoma zgoda wymaga zrozumienia konsekwencji oraz ryzyka związanego z daną interwencją medyczną. Zdolność do tego rozwija się razem z wiekiem, stąd zastosowanie modelu świadomej zgody powinno być dostosowane indywidualnie do sytuacji danego dziecka.3:1 Z tego względu u dzieci we wczesnym etapie dojrzewania rutynowo stosuje się blokery dojrzewania, a nie terapię hormonalną — celem takiej interwencji jest poczekanie na osiągnięcie wieku, w którym dziecko jest w stanie zrozumieć na co się zgadza.

Ocena możliwości wyrażenia świadomej zgody odnośnie terapii hormonalnej należy tutaj do lekarza, jednakże warto zaznaczyć, że według badań jakościowych taka zdolność może pojawiać się już w 14 roku życia.15 Nie oznacza to, że przed osiągnieciem tego wieku można nie uznawać tożsamości płciowej danego dziecka, czy odmawiać mu tranzycji społecznej — nawet bardzo małe dzieci są w stanie podejmować decyzje odnośnie preferowanego ubioru, imienia, czy rodzaju gramatycznego. American Academy of Pediatrics w swoich wytycznych z 2018 roku przyjęło afirmatywny model podejścia do tożsamości transpłciowych dzieci i nastolatków i aprobowało stosowanie interwencji medycznych afirmujących płeć zindywidualizowanych dla etapu rozwoju danego dziecka.16 Według zaleceń AAP opieka medyczna transpłciowych dzieci powinna być skoncentrowana nie na szukaniu źródeł dysforii płciowej, lecz na depatologizacji, afirmacji, wsparciu społecznym, rodzinnym i szkolnym, a także opiece psychologicznej w obszarze problemów spowodowanych stygmatyzacją i stresem mniejszościowym. Długomiesięczne, czy długoletnie procesy diagnostyczne mające na celu sprawdzić czy dziecku się „nie odwidzi" w tym podejściu się nie mieszczą.

Część lekarzy obawia się stosowania modelu świadomej zgody u osób niepełnoletnich z racji często powtarzanego twierdzenia, jakoby większość niepełnoletnich osób trans wyrastała ze swojej tożsamości. Jest to nieprawdziwe na wielu różnych płaszczyznach. Po pierwsze badania wskazujące na duży odsetek porzucania transpłciowej tożsamości dotyczyły dzieci przed okresem dojrzewania, u których nie stosuje się żadnych nieodwracalnych interwencji medycznych. Po drugie badania te były krytykowane ze względów metodologicznych,17 efekt ten nie został zreplikowany w badaniu, w którym ich nie popełniono.18 Po trzecie zmiany w odczuwaniu płciowości i dalsza eksploracja swojej płci nie oznacza, że wcześniejsze interwencje afirmujące płeć były błędem, sugerowanie inaczej wynika z cisnormatywnych założeń na temat stabilności i niezmienności płci.19 Powyższe problemy w szczegółowy sposób omawiamy w innym artykule.

Choć dokładna implementacja modelu świadomej zgody będzie zależeć od etapu rozwojowego dziecka, to wartości, które za tym modelem stoją — samostanowienia o swojej płci i o swoim ciele — zawsze powinny wskazywać drogę dla lekarzy opiekujących się transpłciowymi dziećmi i nastolatkami. Tylko model świadomej zgody może w pełni realizować artykuły 8. oraz 12. Konwencji o Prawach Dziecka,20 gwarantujące dzieciom odpowiednio prawo do zachowania własnej tożsamości oraz wolność ekspresji.

Jak wprowadzić model świadomej zgody w Polsce?

Poruszanie tematu modelu świadomej zgody w społeczności osób trans często kończy się zgaszeniem „takie rzeczy to nie u nas, może za 20 lat”. Rozumiemy z czego to wynika, nie zgadzamy się z nim jednak na fundamentalnym poziomie. Tak jak kraje Europy Zachodniej niekoniecznie muszą być „progresywne" w stosunku do praw osób transpłciowych, tak i inne regiony nie muszą koniecznie być „zacofane", a najbardziej zacementowany konserwatyzm społeczny da się rozkruszyć. Poztywnym przykładem może być tutaj Argentyna, w której w ostatniej dekadzie wprowadzono zarówno samookreślenie płci urzędowej jak i aborcję na żądanie.

Każda radykalna zmiana musi się zacząć od pierwszego kroku — jeśli wszyscy wychodzimy z założenia, że jest nieosiągalna, to nikt go nie zrobi. W ostatnich latach zarówno aktywizm queerowy (Stop Bzdurom) jak i aborcyjny (Aborcyjny Dream Team) pokazał wielką wartość bezkompromisowości i jasnego formułowania swoich żądań. Pragnęlibyśmy, by aktywizm skupiony wokół dostępu do tranzycji poszedł w ślad tych inicjatyw.

Na ten moment znaczącą blokadą w pełnym zrealizowaniu modelu świadomej zgody w Polsce są względy prawne. Z jednej strony jest to niejasna sytuacja prawna wokół sterylizacji na życzenie, która sprawia, że chirurdzy dokonujący histerektomii lub orchidektomii przeważnie wymagają zabezpieczenia w postaci diagnozy. Z drugiej, proces sądowy o ustalenie płci — uniwersalnym wymogiem do uzyskania pozytywnego wyroku jest dokumentacja medyczna zgodna z zaleceniami PTS. Wszystkie osoby dążące do zmiany urzędowego oznaczenia płci nie mają innego wyboru niż przejście przez diagnostykę. Jednakże pomimo tego istnieje szereg działań, który ma potencjał zbliżyć nas do modelu świadomej zgody:

  • mówić o tranzycji na żądanie i modelu świadomej zgody w każdym wystąpieniu publicznym i w mediach społecznościowych. Na ten moment w każdym wywiadzie jako przykład transfobii obowiązkowo pojawia się proces sądowy o ustalenie płci. Czas rozszerzyć listę przykładów o model WPATH/PTS;
  • dla tych osób trans, które mają bliższy kontakt ze specjalistami: nie dawać im taryfy ulgowej za powtarzanie sloganów, czepiać się praktyki, nie dawać się spławić i jasno formułować żądania. Już w tym momencie część lekarzy w praktyce stosuje wiele z elementów modelu świadomej zgody, jest to możliwe jeśli lekarze będą tego chcieć;
  • dla specjalistów: zacząć stosować model świadomej zgody w takim stopniu, w jakim jest to dla was możliwe. W przypadku wizyt u specjalistów od zdrowia psychicznego wskazane może być zapytanie się osoby transpłciowej czy przychodzi tutaj „po papier”, czy również po pomoc psychologiczną i psychiatryczną. U osób niechcących przechodzenia przez diagnostykę możliwe jest wypisywanie opinii psychologicznych, zaświadczeń o braku przeciwwskazań oraz diagnoz seksuologicznych po jednym spotkaniu, tak by jak najbardziej ułatwić im poruszanie się w fundamentalnie niesprawiedliwym systemie;
  • model świadomej zgody w obszarze hormonoterapii opiera się na lekarzach pierwszego kontaktu oraz endokrynologach. Skierowanie się do tych grupy z przekonywaniem oraz szkoleniami prowadzenia HRT bez opinii psychologicznej i diagnozy może być długofalowo bardziej efektywne niż próby docierania do seksuologów. Choćby częściowe przełożenie prowadzenia hormonoterapii na lekarzy pierwszego kontaktu i endokrynologów rozwiązałoby wiele różnych problemów — patologizację, brak lekarzy oferujących interwencje afirmujące płeć poza głównymi ośrodkami miejskimi, bariery finansowe w dostępie do tranzycji;
  • dla pozostałych osób trans: wiele z aspektów tranzycji można starać się skolektywizować, od informacji na temat źródeł hormonów, przez zabiegi kosmetyczne, po informacje na temat interwencji medycznych i najbardziej optymalnych ścieżek tranzycji. Często te informacje pozostają ciężko dostępne: praca nad ich opracowaniem i upublicznieniem (na naszej stronie internetowej lub gdziekolwiek indziej) jest w stanie wyrwać części tranzycji dla nas samych.

Wprowadzenie modelu świadomej zgody na znaczną skalę w Polsce jest od nas bardzo dalekie, ale przez działania bezpośrednie i skoncentrowane na poszerzaniu kontroli nad naszą tranzycją tu i teraz, możemy zacząć w tym kierunku zmierzać.


  1. Standardy Opieki, wydanie 7, WPATH, 2012 ↩︎

  2. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych – stanowisko panelu ekspertów, PTS, 2020 ↩︎

  3. Informed Consent in the Medical Care of Transgender and Gender-Nonconforming Patients, Timothy Cavanaugh, Ruben Hopwood, Cei Lambert, 2016 ↩︎ ↩︎

  4. Principles of Clinical Ethics and Their Application to Practice, Basil Varkey, 2021 ↩︎

  5. The peculiar case of the Standards of Care: Ethical ramifications of deviating from informed consent in transgender-specific healthcare, Madeleine Lipshie-Williams, 2020 ↩︎ ↩︎

  6. The Informed Consent Model of Transgender Care: An Alternative to the Diagnosis of Gender Dysphoria Sarah L. Schulz, 2017 ↩︎ ↩︎

  7. Gatekeeping hormone replacement therapy for transgender patients is dehumanising, Florence Ashley, 2019 ↩︎

  8. Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing, Miranda Fricker, 2007 ↩︎

  9. Paternalizm czy partnerstwo? Relacje między pacjentami a lekarzami w Europie, Antonina Ostrowska, 2006 ↩︎

  10. Dynamic Gender Presentations: Understanding Transition and “De-Transition” Among Transgender Youth, Jack L. Turban, Alex S. Keuroghlian, 2018 ↩︎

  11. Preventing transition “regret”: An institutional ethnography of gender-affirming medical care assessment practices in Canada, K.R.MacKinnon, F.Ashley, H.Kia, J.S.H.Lam, Y.Krakowsky, L.E.Ross, 2021 ↩︎

  12. Use of the Informed Consent Model in the Provision of Cross-Sex Hormone Therapy: A Survey of the Practices of Selected Clinics, Madeline B. Deutsch, 2012 ↩︎

  13. Transsexualism: Treatment Outcome of Compliant and Noncompliant Patients, Veronica Pimenoff, Friedemann Pfäfflin, 2011 ↩︎

  14. Thinking an ethics of gender exploration: Against delaying transition for transgender and gender creative youth, Florence Ashley, 2019 ↩︎

  15. This Wasn’t a Split-Second Decision”: An Empirical Ethical Analysis of Transgender Youth Capacity, Rights, and Authority to Consent to Hormone Therapy, Beth A. Clark & Alice Virani, 2021 ↩︎

  16. Ensuring Comprehensive Care and Support for Transgender and Gender-Diverse Children and Adolescents, American Academy of Pediatrics Policy Statement, 2018 ↩︎

  17. A critical commentary on follow-up studies and “desistance” theories about transgender and gender-nonconforming children, Julia Temple Newhook, Jake Pyne, Kelley Winters, Stephen Feder, Cindy Holmes, Jemma Tosh, Mari-Lynne Sinnott, Ally Jamieson, Sarah Pickett, 2018 ↩︎

  18. High persistence in Spanish transgender minors: 18 years of experience of the Gender Identity Unit of Catalonia, Clara De Castro, Mireia Solerdelcoll, Maria Teresa Plana, Irene Halperin, Mireia Mora, Laura Ribera, Camil Castelo-Branco, Esther Gómez-Gil, Angela Vidal, 2022 ↩︎

  19. The clinical irrelevance of “desistance” research for transgender and gender creative youth, Florence Ashley, 2021 ↩︎

  20. Konwencja o Prawach Dziecka, ONZ, 1989 ↩︎