Zalecenia dotyczące opieki afirmującej płeć dla osób niepełnoletnich – nasze stanowisko

Ramowe zalecenia dotyczące procesu opieki nad zdrowiem nastoletnich osób transpłciowych (T) i niebinarnych (NB) doświadczających dysforii płciowej – stanowisko panelu ekspertów, opublikowane w wersji angielskiej w lutym, a w polskiej w maju 2025 roku, to pierwszy polski dokument poświęcony opiece afirmującej płeć niepełnoletnich osób transpłciowych. Podobnie jak w przypadku zaleceń Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dotyczących osób dorosłych, nowy dokument ma wysoką szansę stać się tekstem poszerzającym dostęp do opieki afirmującej płeć w Polsce, jak i porządkującym jej zasady.

Jako tranzycja.pl brałyśmy udział w konsultacjach najnowszych Zaleceń – i w związku z tym zdecydowałyśmy się zarekomendować je jako krok w dobrą stronę, choć z zachowaniem naszych zastrzeżeń do części ich założeń. W tym artykule przedstawimy streszczenie samych Zaleceń, przebieg konsultacji, charakter konsultowanych treści oraz komentarz naszego zespołu.

Co zawierają Zalecenia?

Dla porządku streścimy tutaj najistotniejsze elementy Zaleceń – siłą rzeczy takie streszczenie będzie subiektywne i fragmentaryczne, stąd zachęcamy do lektury całości dokumentu, szczególnie jeśli coś przykuło uwagę lub wzbudziło emocje.

• W sekcji Wstęp osoby autorskie, poza przybliżeniem zróżnicowanego obrazu transpłciowości i nienormatywności osób niepełnoletnich, przedstawiają główne założenia etyczne i kliniczne, na których oparty jest cały dokument. Można je scharakteryzować jako próbę kompromisowego łączenia różnych podejść obecnych w dyskursie medycznym poświęconym transpłciowości osób niepełnoletnich. Z jednej strony znajdziemy więc w Zaleceniach silne opowiedzenie się za afirmacją tożsamości płciowej jako prawem każdej osoby, sprzeciw wobec nieuzasadnionego opóźniania czy zaniechania interwencji medycznych oraz uznanie różnorodnych doświadczeń i potrzeb osób niebinarnych czy osób przechodzących detranzycje. Z drugiej strony fundamentem, na którym opierać się ma cała opieka afirmująca płeć niepełnoletnich osób transpłciowych, ma być w każdym przypadku interdyscyplinarny zespół specjalistów, w większości złożony ze specjalistów zdrowia psychicznego, którego zadaniem ma być określenie, do jakich interwencji afirmujących płeć może uzyskać dostęp dany nastolatek. Zasady działania tego zespołu omówione są w kolejnych rozdziałach.
• W rozdziale dotyczącym opieki afirmującej płeć w innych krajach uwagę przyciąga silna krytyka tzw. Cass Review, zleconego przez brytyjskie NHS przeglądu badań i działania tamtejszych placówek zdrowotnych. Również na naszych łamach wypowiadałyśmy się na temat upolitycznionego charakteru Cass Review, m.in. w związku z skandaliczną decyzją tygodnika „Polityka” o publikacji artykułu współautorstwa aktywisty antytrans Łukasza Sakowskiego.
• Następny dział zawiera zalecenia dotyczące diagnozy i specjalistów biorących w niej udział. Ma to być multidyscyplinarny zespół składający się ze współpracujących ze sobą psychiatry dzieci i młodzieży oraz psychologa wykwalifikowanego w obszarze niezgodności płciowej. Zalecenia wskazują, że preferowani są lekarze i psychologowie będący również seksuologami, ale nie jest to bezwzględny wymóg. Współistniejące problemy ze zdrowiem psychicznym nie są traktowane jako przeciwwskazanie do tranzycji, o ile osoba otrzymuje już odpowiednią opiekę psychologiczną lub same te objawy uznane są w trakcie diagnozy za spowodowane dysforią płciową. Przeciwwskazaniem nie jest też bycie osobą neuroatypową. Diagnoza psychologiczna może obejmować testy psychologiczne, o ile są one dopasowane do potrzeb i sytuacji konkretnej osoby. Podjęcie się psychoterapii nie powinno stanowić wymogu dla interwencji medycznych poza konkretnymi, uzasadnionymi przypadkami. Jednoznacznie potępione zostają próby oddziaływania na tożsamość płciową. Zalecenia wskazują, że tempo i rozłożenie w czasie wizyt diagnostycznych powinno być dostosowane do potrzeb danej osoby pacjenckiej, jednakże, o ile nie ma jasnych przeciwwskazań, ta część diagnostyki nie powinna trwać powyżej 6 miesięcy. Co więcej, autorzy dokumentu otwarcie wskazują na możliwość powstania sytuacji, w których przedłużanie procesu diagnostycznego może samo w sobie stanowić zagrożenie dla zdrowia.
• W zakresie interwencji hormonalnych Zalecenia nie ustanawiają ścisłej granicy wiekowej. Wdrożenie blokerów dojrzewania zależy od indywidualnego tempa dojrzewania płciowego (II faza Tannera). W przypadku właściwej maskulinizującej/feminizującej terapii hormonalnej dokument wskazuje miękką dolną granicę w 16 roku życia, podkreślając, że dokładne decyzje kliniczne powinny być zawsze dostosowane do indywidualnej sytuacji danej osoby (w tym jej stopnia dojrzałości czy faktu wcześniejszego stosowania blokerów), a kryterium wiekowe nie powinno być wiodące. Dokument stwierdza, że konieczne jest, żeby osoby przechodzące z blokerów dojrzewania na maskulinizującą/feminizującą terapię hormonalną wyrobiły dodatkowe zaświadczenie od specjalisty zdrowia psychicznego, poświadczające gotowość do tej interwencji. U osób niepełnoletnich zalecane jest niewykonywanie żadnych interwencji chirurgicznych – wyjątkiem jest tutaj mastektomia, która może być przeprowadzone w sytuacjach silnej potrzeby pacjenta w oparciu o dwie opinie specjalistów zdrowia psychicznego.
• Najistotniejszy dla niepełnoletnich osób transpłciowych jest załącznik dotyczący kwestii przestrzeni jednopłciowych oraz stosowanego języka. Zalecenia rekomendują używanie rodzaju gramatycznego oraz imienia preferowanego przez daną osobę niepełnoletnią, również w sytuacji braku diagnozy lub w przypadku używania rodzaju neutralnego. W kwestii przestrzeni jednopłciowych (toalet, sali szpitalnych, przestrzeni w sanatoriach, ośrodkach rehabilitacyjnych itp.) zalecane jest dostosowanie się do potrzeb danej osoby niepełnoletniej i umożliwienie jej wyboru, również poprzez zapewnienie przestrzeni neutralnej płciowo.

Zalecenia uzyskały rekomendację Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej i ukazały się w „Endokrynologii Polskiej. Czasopiśmie Naukowym Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego”.

Co to zmienia w praktyce?

Zalecenia jako takie nie mają dla lekarzy mocy wiążącej i nie muszą wpływać na ich indywidualną praktykę, natomiast siłą swojego autorytetu będą oddziaływać na popularyzację określonego sposobu postępowania. Kolejne placówki i osoby specjalistyczne mogą być zachęcone do przyjmowania niepełnoletnich pacjentów – brak polskich zaleceń mógł dotąd powodować efekt mrożący, jako że zagraniczne dokumenty nie cieszą się podobnym uznaniem. Czas pokaże, czy przybędzie wyłącznie specjalistów prywatnych, czy pojawią się również, tak bardzo potrzebne, ośrodki przyjmujące na NFZ.

W przypadku osób, które już korzystają z usług polecanych w społeczności specjalistów, prawdopodobnie nic istotnego się nie zmieni. Zalecenia są podsumowaniem dotychczasowych doświadczeń klinicznych i wiedzy naukowej, więc jeśli dana osoba specjalistyczna zdobyła te kompetencje samodzielnie, to już teraz pracuje zgodnie z omawianym dokumentem lub w zbliżony sposób.

Zalecenia będą również istotnym dokumentem w zakresie egzekwowania opisanych w nich dobrych praktyk: w przypadku wszelkich skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, postępowań w obszarze błędów medycznych czy naruszeń praw pacjenta. W przypadku niepełnoletnich osób transpłciowych z innymi problemami zdrowotnymi szczególnie pomocny może być załącznik dotyczący użycia preferowanego imienia i zaimków oraz umożliwienia osobom niepełnoletnim wyboru przestrzeni dzielonych na płeć.

Nasz udział w konsultacjach

Nasz zespół został zaproszony do konsultacji tekstu na ostatnim etapie prac. Nie uczestniczyłyśmy więc w procesie formowania się konsensusu pomiędzy osobami autorskimi i – jak zostało nam zakomunikowane – konsultacje nie dawały nam możliwości wpłynięcia na zmianę żadnego z głównych filarów Zaleceń.

W naszych uwagach wskazywałyśmy na poniższe kwestie:

• Konieczność rozwinięcia opisu różnorodnych ścieżek i doświadczeń związanych z tranzycją, w tym kwestii tranzycji niezwiązanej z dysforią płciową czy różnorodnego postrzegania i rozumienia detranzycji.
• Konieczność sprecyzowania znaczenia i celu poszczególnych aspektów diagnozy niezgodności płciowej, szczególnie w zakresie tego, co stanowi przeciwwskazanie dla interwencji medycznych, a co jest elementem oceny funkcjonowania danej osoby. Rekomendowałyśmy dodanie zdań wprost odrzucających najbardziej patalogizujące praktyki, m.in. natarczywe wypytywanie o życie seksualne, wiązanie stereotypowych zabaw w dzieciństwie z tożsamością płciową, formułowanie tez o „modzie” na transpłciowość czy „zarażeniu się” nią.
• Różnorodne uzupełnienia w obszarze interwencji hormonalnych, w tym rozróżnienie progestyn od bioidentycznego progesteronu, mocniejsze podkreślenie zabiegania o zdrowie kości i monitorowania go w przypadku terapii blokerami dojrzewania, zwrócenie uwagi na aspekt zbyt długiego stosowania blokerów przy rozważaniu rozpoczęcia terapii hormonalnej.
• Sprecyzowanie roli wieku w decyzjach dotyczących inicjacji feminizującej/maskulinizującej terapii hormonalnej.
• Dodanie zaleceń dotyczących terapii pomostowych w przypadku osób niepełnoletnich, które rozpoczęły interwencje afirmujące płeć w innym kraju lub które z jakiegoś powodu nie mają dostatecznej dokumentacji medycznej.
• Rozwinięcie załącznika dotyczącego języka oraz przestrzeni jednopłciowych, dodanie fragmentów dotyczących rodzaju neutralnego.

Powyższą listę zamieszczamy tutaj dla transparentności naszych działań. Należy przy tym pamiętać, że nasz wkład w powyższe obszary i dokładna implementacja poszczególnych uwag musiały zostać zaakceptowane przez grono osób autorskich, a także przez peer review Endokrynologii Polskiej. Każdą z naszych uwag uzasadniałyśmy odniesieniami do literatury naukowej. Ostateczny kształt Zaleceń jest efektem pracy zbiorowej.

Nasza ocena Zaleceń

Wizją łączącą nasz zespół jest opieka afirmująca płeć oparta na zasadzie samostanowienia. Oznacza to opiekę, która nie uznaje transpłciowej tożsamości czy transpłciowego życia za zjawiska domagające się ze strony otoczenia większego sceptycyzmu niż tożsamość i życie cispłciowe; która uznaje ten podwójny standard za formę dyskryminacji.

W tradycyjnym medykalistycznym podejściu do transpłciowości rolą diagnosty była ocena stanu pacjenta, diagnoza różnicowa, sprawdzająca, czy jego objawy nie wynikają z innych problemów zdrowotnych, oraz dopasowanie właściwego toru leczenia do dokonanego rozpoznania. Nurt depatologizacji transpłciowości w opiece afirmującej płeć wymaga gruntownego przemyślenia roli specjalistów i samych osób transpłciowych – tranzycja medyczna staje się tutaj działaniem podobnym do interwencji z obszaru zdrowia reprodukcyjnego (antykoncepcja, aborcja), gdzie interwencje medyczne mają na celu nie wyleczenie jakieś choroby czy zaburzenia, ale poszerzenie możliwości decydowania o sobie i swoim ciele.

Jest to nadal działanie lecznicze – Światowa Organizacja Zdrowia jasno stwierdza, że zdrowie nie powinno być rozumiane wyłącznie jako brak stanu patologicznego, ale jako pełnia dobrostanu fizycznego i psychicznego. W przypadku osób niepełnoletnich kwestia podejmowania tej decyzji jest oczywiście bardziej skomplikowana niż w przypadku osób dorosłych – z wielu różnych powodów. W związku z tym udział specjalistów zdrowia psychicznego w charakterze facylitatorów tego procesu jest jak najbardziej wskazany. Niemniej jednak nadal pozostaje to proces odmienny od tego, do czego lekarze mogli przyzwyczaić się w innych obszarach medycyny.

Czy Zalecenia wpisują się w tę wizję? Krótka odpowiedź brzmiałaby: nie. Dłuższa odpowiedź jest następująca: Zalecenia próbują godzić potrzeby, które są ze sobą sprzeczne – konieczność depatologizacji transpłciowości z potrzebą wielu specjalistów, by opieka afirmująca płeć była osadzona w procedurach przewidywalnych i dobrze im znanych z innych dziedzin psychiatrii i psychologii. Z jednej strony dokument zachęca więc diagnostów do porzucenia obrazu transpłciowości jako zaburzenia i do traktowania afirmacji płciowej jako prawa, a z drugiej – w kwestii szczegółów technicznych dot. diagnostyki buduje strukturę uśmierzającą lęki i obawy lekarzy związane z faktycznym umożliwieniem osobom niepełnoletnim samostanowienia. Model facylitacji procesu podejmowania decyzji i kwestie związane ze świadomą zgodą są obecne w dokumencie tuż obok zaleceń dotyczących konieczności przeprowadzenia diagnozy różnicowej i weryfikowania, czy niezgodność płciowa nie jest przypadkiem objawem określonych problemów psychicznych. Nawet jeśli zostawić na boku kwestię etyczności takiej weryfikacji (której osoby cispłciowe nie przechodzą przed początkiem dojrzewania płciowego), to wątpliwości budzi sam jej przebieg – jakie cechy mają świadczyć o stabilności tożsamości płciowej, a jakie nie? Jak przeprowadzić diagnozę różnicową, gdy u tak wielu osób transpłciowych wynikające ze statusu mniejszościowego zaburzenia psychiczne współistnieją z transpłciową tożsamością?

Choć wiele się zmieniło od lat 60. i podejścia Harry’ego Benjamina, to esencja opieki afirmującej płeć pozostaje bez zmian – nadal w praktyce specjalistycznej głównym kryterium rozstrzygającym, jak szybko dany nastolatek uzyska dostęp do opieki afirmującej płeć, będzie to, jakie wrażenie zrobił na danym specjaliście, czy przedstawił wiarygodną i spójną opowieść o sobie. Transpłciowość osób niepełnoletnich jest tutaj zaburzeniem-niezaburzeniem – czymś, do czego każdy powinien mieć prawo, ale czego realizacja jest jednocześnie zależna od zgody multidyscyplinarnego zespołu dwóch specjalistów zdrowia psychicznego¹. Trudno znaleźć dla tego napięcia lepszą ilustrację niż sekcja Podziękowania, w której organizacje osób trans (tranzycja.pl i Trans-Fuzja) są wymienione obok dr. Czernikiewicza, niesławnego w społeczności z racji skrajnie transfobicznej i przemocowej praktyki².

Patologizujące podejście do transpłciowości objawia się może nie tylko na poziomie diagnozy, ale również praktyki medycznej, w tym w zasadach przepisywania blokerów dojrzewania. Jeśli uznajemy terapię blokerami dojrzewania za lek na dysforię płciową, wówczas naturalne jest rozpoczęcie ich stosowania po okresie diagnozy, tak jak przedstawiają to Zalecenia. Jeśli z kolei uznać je za narzędzie do zwiększania autonomii cielesnej osób, które w danym momencie nie są w stanie wyrazić świadomej zgody na interwencje nieodwracalne, blokery dojrzewania mogłyby być dostępne dla każdej nastoletniej osoby w przeciągu pierwszych spotkań ze specjalistami. Zalecenia przyjmują interpretację pierwszą, zmniejszając możliwość wykorzystania największych zalet blokerów – odwracalności i stworzenia czasu na refleksję.

Pomimo naszej krytycznej postawy wobec części z założeń podejścia prezentowanego w Zaleceniach zdecydowałyśmy się jednak wziąć udział w konsultacjach, a także zaakceptowałyśmy końcową treść dokumentu. Zrobiłyśmy to dlatego, że Zalecenia mimo naszej krytyki są kompromisem dostatecznie dobrym.

Jako zespół działamy i interweniujemy również w sytuacjach związanych z opieką afirmującą płeć osób niepełnoletnich – znamy historie przerażającej przemocy, upokarzania i transfobii wobec osób transpłciowych oraz mobbingu wobec zaangażowanych w ten obszar lekarzy. Znamy sytuację w innych krajach i jesteśmy w bliskim kontakcie z aktywistami z USA i Wielkiej Brytanii, gdzie różne formy upolitycznionych ataków na opiekę afirmującą płeć przyjęły ogromne rozmiary. Żyjemy w kraju, w którym ogromna większość osób niepełnoletnich nie ma żadnego dostępu do opieki afirmującej płeć, a od ataków politycznych dążących do jej całkowitego uniemożliwienia dzielić nas mogą wyniki jednych wyborów. W tym kontekście głos Zaleceń jest silny i jednoznaczny, opowiadając się za tożsamością transpłciowych osób niepełnoletnich i dostępem do opieki afirmującej płeć. Zalecenia nie dekonstruują procedur i podejść opartych na patologizacji różnorodności płciowej, ale zawierają szereg kluczowych zabezpieczeń przed najbardziej przemocowymi praktykami lekarzy, dając nadzieję na ograniczenie gatekeepingu czy osądzania tożsamości płciowej i seksualności.Nie mamy wątpliwości, że dzięki tej publikacji w nadchodzących latach pojawią się transpłciowe dzieciaki, których życie potoczy się zdrowszym, mniej przemocowym i mniej dysforycznym torem. Te osoby nie mogą czekać na zalecenia idealne, bo potrzebują wsparcia tu i teraz. Stworzenie dokumentu o takiej treści i tak szerokim wsparciu towarzystw medycznych musiało wiązać się z ogromem rozmów i negocjacji – i tę pracę również należy docenić.

Oczywiście każdy kompromis ma swoją cenę – można się spodziewać, że część przedstawionych zaleceń nadal będzie prowadzić do sytuacji zbytniej natarczywości i naruszania granic przez diagnostów, trudności w uzyskaniu odpowiedniego wsparcia psychologicznego czy różnych form odbierania podmiotowości transpłciowym osobom niepełnoletnim. Pełne zniesienie patologizacji transpłciowości w instytucjach medycznych i przemodelowanie świadomości lekarzy jest jednak pracą długoletnią, a Zalecenia postrzegamy jako duży krok w dobrą stronę.

Będziemy więc kontynuować naszą pracę na rzecz popularyzacji podejścia opartego na pełnej depatologizacji i samostanowieniu osób transpłciowych. Mamy również nadzieję, że współpraca przy tworzeniu Zaleceń będzie prowadziła do wzmocnienia dialogu między organizacjami samorzeczniczymi a środowiskiem specjalistów pracujących z osobami transpłciowymi.