Czy transpłciowe nastolatki są zdolne do świadomej decyzji o tranzycji? Wywiad z neuronaukowcem, dr. Edmistonem

Jeśli dany nastolatek jest w depresji, jeśli wiemy, że czuje się okropnie, bo nie jest w stanie uzyskać dostępu do opieki afirmującej płeć, ale słyszy komunikat, że ma czekać do osiemnastki – cóż, w międzyczasie będzie cierpiał. A wiemy też, że im więcej epizodów depresyjnych w trakcie tego kluczowego dla rozwoju okresu, tym większe jest ryzyko doświadczenia ich w późniejszych etapach życia.

Ilustracja autorstwa MNV, @koryaginabumage

Transpłciowość na skanach mózgu

Nina Kuta: Wielkie dzięki za znalezienie dla nas czasu! Czy mógłbyś na początek opowiedzieć, czym się zajmujesz w swojej pracy naukowej?

Kale Edmiston: Jasne! Jestem profesorem na wydziale psychiatrii, a kształciłem się w obszarze neuronauk – właśnie temu był poświęcony mój doktorat. Obecnie najbardziej interesuję się tym, jakie są neuronalne korelaty stanów lękowych i depresyjnych. Korzystam głównie z technik neuroobrazowania, takich jak rezonans magnetyczny mózgu, i skupiam się przede wszystkim na osobach nastoletnich oraz młodych dorosłych.

Chciałabym zacząć od jednego z współtworzonych przez ciebie artykułów naukowych – krytycznego przeglądu badań poświęconych biologicznym przyczynom transpłciowości. Te hipotezy są w Polsce całkiem popularne, zarówno wśród praktykujących lekarzy, jak i w samej społeczności osób transpłciowych. Najpopularniejsza z nich zakłada wpływ poziomu androgenu w trakcie życia płodowego na późniejszy rozwój upłciowionego mózgu, na przykład poprzez rozwój męskiej tożsamości u trans mężczyzn w wyniku wysokich poziomów prenatalnego testosteronu. Jak wiele prawdy jest w takich hipotezach?

Jednym z problemów związanych z tą hipotezą jest to, że nie ma tak naprawdę sposobu na jej zweryfikowanie u ludzi, gdyż konieczne do tego badania byłyby zbyt inwazyjne dla płodu. Stąd tego rodzaju pomysły opierają się na badaniach przeprowadzonych na modelach zwierzęcych. W przypadku ludzi byliśmy w stanie wykryć pewne różnice w strukturze i funkcjonowaniu mózgu, a także różnice w stosunku długości palców, które według niektórych mają być pośrednim wskaźnikiem wystawienia na testosteron w trakcie życia płodowego.

Nie twierdzę, że hipoteza prenatalnych androgenów jest z pewnością błędna. Jest zupełnie możliwe, że wśród ludzie występują pewne różnice w wystawieniu na androgeny, które mogą wpłynąć na rozwój mózgu. Nie uważam jednak, by dane, którymi obecnie dysponujemy, wystarczały do potwierdzenia tego.

Zasadnicze pytanie, które powinniśmy sobie tutaj zadać, brzmi jednak: czemu tak nas to obchodzi? Skoro transpłciowość nie jest chorobą, nie szukamy na nią lekarstwa. Czemu tak ważne jest, by poznać przyczyny tego, że niektóre osoby są transpłciowe?

To z pewnością bardzo dobre pytanie! Zanim przejdziemy dalej, chciałabym przyjrzeć się bliżej omówionym przez was w przeglądzie badaniom mózgu osób transpłciowych. Na jakich założeniach, ideologicznych czy metolodogicznych, się one opierają?

Nie chcę tutaj spekulować odnośnie motywacji czy przekonań konkretnych naukowców. Z pewnością można jednak zauważyć, że znaczna część badań w obszarze neuroobrazowania jest przeprowadzana na podobnym schemacie – osoby transpłciowe są rekrutowane poprzez gender clinics, jeszcze przed dostaniem hormonów, a potem porównywane z grupą kontrolną osób cispłciowych o tej samej strukturze wiekowej pod względem objętości czy aktywności różnych regionów mózgu.

Tego rodzaju podejście jest z wielu powodów problematyczne. Po pierwsze osoby trans rekrutowane z gender clinics niekoniecznie są grupą reprezentatywną dla społeczności osób trans jako takiej. W Stanach Zjednoczonych ta grupa badawcza przeważnie będzie bardziej biała, będzie częściej pochodzić z klasy średniej i rzadziej zdarzać się tam będą osoby niebinarne.

Innym problemem jest również brak uwzględnienia kwestii zdrowia psychicznego oraz jego niższego poziomu w społeczności osób transpłciowych. Jest możliwe, że część różnic, które obserwuje się w tego typu badaniach, wynika z wyższego odsetka problemów na tle zdrowia psychicznego wśród osób trans niż wśród osób cis. W moim przekonaniu to dwa najistotniejsze problemy metodologiczne tej dziedziny badań.

Chciałbym też, by więcej uwagi poświęcono stresowi mniejszościowemu i temu, jak kontekst społeczny, w którym żyjemy jako osoby transpłciowe, przewlekły stres i dyskryminacja mogą wpływać na mózg. Brakuje również spojrzenia rozwojowego, zwrócenia uwagi na to, jak dorastanie „w szafie” może wpływa na kształt relacji społecznych zawieranych przez młode osoby transpłciowe i jak to z kolei przekłada się na funkcjonowanie mózgu.

W waszym przeglądzie zwracacie również uwagę na to, że neuroobrazowanie zawsze pokazuje tylko obecny stan mózgu i nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie, jak do niego doszło. Chciałabym więc zapytać, skąd biorą się różnice, które obserwujemy w strukturze mózgów w takich badaniach? Mówiliśmy już o hormonach, ale czy występują tutaj inne czynniki? Czy jest to coś wrodzonego, czy nabytego?

Niemal na pewno jest i tak, i tak. Trudno jest natomiast wskazać w jakich proporcjach, gdzie, kiedy i w jaki sposób przekłada się to na konkretne zjawiska. Kiedy mówimy o różnicach płciowych w mózgu, to z całą pewnością w grę wchodzą zarówno cechy wrodzone, jak i nabyte, a odróżnienie ich od siebie może być niezwykle trudne – nasze doświadczenie życia w świecie również wpływają na nasze mózgi i zmieniają je. To dotyczy każdego z nas.

Z całą pewnością pewne doświadczenia zdarzające się typowo mężczyznom lub kobietom w dłuższej perspektywie rozwojowej mogą wpływać na ich mózgi, a to z kolei wchodzi w interakcje z hormonami płciowymi. Kiedy więc patrzymy na skany mózgów dwóch osób dorosłych, to jesteśmy w stanie tylko zaobserwować różnice, ale nie możemy odpowiedzieć na pytania o stojące za nimi przyczyny.

W hipotezie prenatalnych androgenów pojawia się również dosyć odważne założenie, że tożsamość jest czymś możliwym do zaobserwowania, do zlokalizowania w pojedynczym regionie mózgu. A przecież tożsamość to nie tylko jakaś osobista cecha, ale również relacja między daną osobą a kategoriami społecznymi. Czy w twoim odczuciu da się wiązać tego rodzaju złożone zjawiska z pojedynczą przyczyną?

To dobra uwaga i coś, o czym również pisaliśmy w naszym artykule. Transpłciowa tożsamość to złożone zjawisko społeczne – od roli hormonów na różnych etapach rozwoju do tożsamości społecznej jest całkiem daleka droga.

Lepszym podejściem byłoby tutaj szukanie czynników skorelowanych z transpłciową tożsamością oraz różnych cech indywidualnych, które są obecne zarówno wśród osób cis, jak i trans. Na ten przykład można by tak podejść do ekspresji płciowej, która też jest zjawiskiem złożonym – nawet wtedy jednak trudno byłoby znaleźć powiązane z nią różnice w strukturze czy działaniu mózgu, właśnie dlatego, że są to tak wielopłaszczyznowe konstrukty.

Myślę, że niezależnie od dalszych badań nigdy nie znajdziemy pojedynczego regionu mózgu, który będzie odpowiedzialny za posiadanie jakiejkolwiek tożsamości. To nie jest spójne ze współczesnym rozmieniem mózgu przez nauronaukę – myślimy o nim bardziej jako o złożonym systemie różnych połączonych ze sobą sieci. Nie szukamy pojedynczych regionów mózgu odpowiedzialnych za zachowanie X czy tożsamość Y.

W świecie neuronauki toczy się obecnie intenstywna debata na temat roli płci, zarówno w rozumieniu jej aspektów biologicznych, jak i społecznych. Często można spotkać się z takimi zwrotami jak „płeć mózgu” – czy takie oddzielone od siebie kategorie „męskiego” i „żeńskiego” mózgu są zgodne z rzeczywistością?

Z pewnością istnieją pewne statystyczne różnice płciowe widoczne w mózgu i z pewnością hormony takie jak testosteron i estrogen mają na to wpływ. Badania na bardzo dużych grupach ludzi, porównujące strukturę czy objętość mózgu pomiędzy cispłciowymi mężczyznami a cispłciowymi kobietami, takie różnice stwierdziły.

Należy jednak pamiętać, że mówimy tu o średniej różnicy opartej na bardzo dużej próbce badawczej. Patrząc na konkretny mózg, nie jesteśmy w stanie stwierdzić płci danej osoby, zarówno w rozumieniu biologicznym, jak i tożsamości płciowej. Wewnątrz kategorii „mężczyzna” i „kobieta” znaleźć możemy bardzo dużą różnorodność, jest bardzo dużo elementów wspólnych, a do tego dochodzi kwestia odmiennego wpływu hormonów płciowych na różne obszary mózgu. Z całą pewnością nie powinniśmy wyobrażać sobie jakiegoś idealnego „męskiego mózgu” czy „kobiecego mózgu”, który mógłby być używany jako płciowy standard.

Wspominałeś wcześniej o zasadniczym pytaniu – czemu właściwie kwestia przyczyny transpłciowości miałaby nas obchodzić? Ale wiele osób obchodzi, na co wskazują zarówno kolejne artykuły naukowe na ten temat, jak i fakt, że część osób transpłciowych również szczególnie interesuje się tym zagadnieniem. Jak myślisz – dlaczego ludzi jednak to obchodzi?

Myślę, że u źródła tego zjawiska znaleźć można pewną dozę transfobii. Część osób cis traktuje osoby transpłciowe jako ciekawostkę, jako odmienność, której istnienie wymaga wytłumaczenia. Myślę, że to będzie część wyjaśnienia.

Część osób trans może interesować się tym tematem, uznając go za coś pomocnego w zrozumieniu siebie i swojej tożsamości. Jeśli jesteś osobą trans i zrozumienie biologicznych podstaw swojej transpłciowości jest dla ciebie istotne, to nie widzę w tym żadnego problemu. Moje obawy dotyczą przeprowadzania źle zaprojektowanych badań, a potem wyciągania z nich w zasadzie nieuprawnionych wniosków. Martwi mnie też, do czego takie badania mogą być używane.

Na ten przykład byłbym zdecydowanie przeciwny pomysłowi szukania jakiegoś rodzaju biomarkera, który miałby służyć za element diagnozy, określającej, kto mógłby uzyskać dostęp do tranzycji, a kto nie.

Sama zastanawiałam się nad różnicami między podejściami do skanów mózgu i do zapytania kogoś o jego tożsamość – wydaje mi się, że w społecznym odczuciu skan mózgu sprawia wrażenie bardziej niezawodnej czy „naukowej” formy dotarcia do wewnętrznych odczuć lub tożsamości danej osoby. Zawsze wydawało mi się jednak oczywiste, że to zapytanie się o tożsamość jest sposobem bardziej sprawdzonym.

Zgadzam się z tobą. Należy mieć zaufanie do ludzi i przyjąć, że są oni w stanie zrozumieć i opisać swoje własne doświadczenia i to, kim są. Z całą pewnością powinniśmy mieć też więcej zaufania do osób trans. Wiemy, kim jesteśmy, i to bez wątpienia dużo pewniejsza wiedza niż jakikolwiek skan mózgu.

Swoją drogą – patrząc na skany mózgu, nie jesteśmy nawet w stanie stwierdzić, czy dana osoba ma jakieś zaburzenie czy nie. Tym bardziej nie wiem więc, jak moglibyśmy na tej podstawie określić, czy dana osoba jest trans.

Rozmawialiśmy dotąd o tym, czego neuronauki nie mogą powiedzieć o transpłciowości. Jakie są obszary, w których neuronauka jest w stanie pomóc osobom trans?

Przeprowadzono niedawno badania, które sprawdzały reakcje mózgu na wykluczenie społeczne doświadczane przez osoby transpłciowe. Wzorce aktywności są u nas statystycznie odmienne niż u osób cispłciowych doświadczających wykluczenia, co wskazywać może na większą wrażliwość na wykluczenie u osób transpłciowych. Inne badania przyglądały się głębiej związkom między aktywnością mózgu po uzyskaniu dostępu do tranzycji medycznej a poprawą zdrowia psychicznego.

Z pewnością pomocne są wszelkie badania dotyczące depresji, stanów lękowych i innych problemów zdrowotnych, które statystycznie częściej dotykają osoby trans. Odkrycie bardziej efektywnych sposobów leczenia na przykład depresji byłoby bardzo pomocne dla osób transpłciowych.

Może być też tak, że osoby transpłciowe częściej doświadczają określonych symptomów wchodzących w skład szerszego konstruktu diagnostycznego, jakim jest depresja. Mogłoby to oznaczać, że niektóre formy leczenia depresji czy stanów lękowych byłyby dla osób trans mniej lub bardziej skuteczne – nikt jednak dotąd tego jeszcze nie badał. To są rzeczy, które mogą umożliwić lepszą pomoc osobom transpłciowym i zmniejszyć skalę nierówności zdrowotnych, z którymi się mierzymy.

Co neuronauka mówi o transpłciowych nastolatkach?

Chciałabym porozmawiać teraz o innym artykule, którego jesteś współautorem, poświęconym tematowi bliskiemu misji naszej organizacji – tranzycji osób niepełnoletnich. W Polsce nie jest ona jeszcze celem tak wrogich działań politycznych, jak to się obecnie dzieje w USA. Jednakże, jak wynika z naszych rozmów z lekarzami czy rodzicami, z pewnością wiele powszechnych założeń na temat transpłciowych nastolatków jest podobnych do tych obecnych w amerykańskim dyskursie – że jest to zbyt wczesny wiek na zrozumienie konsekwencji opieki afirmującej płeć i z tego względu udzielenie świadomej zgody nie jest możliwe. Twój niedawny artykuł jest poświęcony właśnie temu – czy transpłciowi nastolatkowie posiadają neurokognitywną zdolność do zrozumienia medycznych decyzji, które podejmują. Jak odpowiedziałbyś na tego rodzaju wątpliwości?

W naszej artykule dochodzimy do konkluzji, że obawy o brak zdolności do uważnego i przemyślanego podejmowania decyzji u nastolatków czy też zbytnią impulsywność i związaną z tym niemożność decydowania o swoim stanie zdrowia są pozbawione podstaw w badaniach neuronaukowych.

Temat podejmowania przez nastolatków decyzji i nastoletniej impulsywności jest już szeroko opisany w literaturze. Wiemy stąd, że istnieją takie sytuacje, w których nastolatkowie faktycznie są bardziej impulsywni niż dorośli, ale dzieje się tak w bardzo konkretnych okolicznościach. Określamy je jako sytuacje o „gorącym” kontekście, czyli takie, w których występuje presja na podjęcie natychmiastowej decyzji, a w pobliżu nie ma żadnych dorosłych. Może na przykład chodzić o rówieśników namawiających kogoś na picie alkoholu czy prowadzenie samochodu w nieodpowiedzialny sposób [W USA, w zależności od lokalnych regulacji stanowych, rozpoczęcie nauki jazdy samochodem może mieć miejsce nawet w wieku 14-16 lat, przyp. red]. W tych sytuacjach nastolatkowie są statystycznie bardziej impulsywni niż osoby dorosłe.

Okoliczności takie nie mają jednak za wiele wspólnego z decyzjami medycznymi, a już w szczególności z decyzjami dotyczącymi opieki afirmującej płeć. Są to decyzje rozciągnięte w czasie, podejmowane w otoczeniu wspierających dorosłych – rodziny, opiekunów czy rodziców, a także lekarza. To nie są sytuacje, w których nastolatkowie podejmują decyzję na szybko i samodzielnie.

Nie wiem, jak wygląda system opieki zdrowotnej w Polsce, ale w Stanach Zjednoczonych uzyskanie dostępu do specjalisty oferującego opiekę afirmującą płeć może zająć od paru miesięcy do roku. W sam system wbudowany jest pewien okres oczekiwania. Wizyty u specjalistów również obejmują liczne rozmowy na temat konsekwencji rozmaitych interwencji medycznych – dialog między pacjentami, ich rodzinami a specjalistami. Z literatury neuronaukowej wiemy, że w tego rodzaju kontekstach nastolatkowie są zdolni do podejmowania dorosłych decyzji, są zdolni do uważności, do przemyślanego i ostrożnego działania.

Jasne – nie ma wątpliwości, że wsparcie dorosłych w trakcie procesu podejmowania decyzji medycznych jest konieczne. W obszarze tranzycji osób niepełnoletnich innym dużym tematem jest wpływ zdrowia psychicznego na zdolność podejmowania decyzji. Transpłciowi nastolatkowie częściej doświadczają problemów ze zdrowiem psychicznym, takich jak depresja, negatywny stosunek do swojego ciała, stany lękowe, stres mniejszościowy czy niewspierające środowisko – są też częściej osobami neuroatypowymi. Starsze modele diagnostyczne, tak jak tradycyjny model holenderski z lat 90., zakładały, że do tranzycji dostęp powinni mieć tylko nastolatkowie bez żadnych współistniejących problemów.

Tak, ale w przypadku Standardów Opieki WPATH już od dłuższego czasu takie wymogi nie obowiązują.

Najnowsze, ósme wydanie Standardów Opieki WPATH, stwierdza, że diagnozy takie jak autyzm, depresja czy stany lękowe nie są przeciwwskazaniami do otrzymania opieki afirmującej płeć. Jeśli opieka afirmująca płeć jest dla ciebie właściwa, to tego rodzaju diagnozy nie powinny ci utrudnić dostępu do niej.

Jeśli ktoś jest w depresji, to odmawianie mu opieki afirmującej płeć, interwencji, o której wiemy, że pomaga na zaburzenia nastroju, jest nonsensem. Jedynym przypadkiem, co do którego w literaturze mamy faktyczne podstawy do odmowy, jest stan aktywnej, ostrej psychozy – sytuacje, w których ktoś odczuwa, że jest innej płci, tylko w trakcie stanów psychotycznych i traci te poczucie po ich zakończeniu. W takich sytuacjach wystarcza jednak udzielić wsparcia w obszarze epizodu psychotycznego, zaopiekować się tymi objawami, a potem dokonać ponownej diagnozy i na niej oprzeć swoje działania.

Standardy Opieki oraz literatura naukowa nie wspierają w żadnej mierze założenia, że jakakolwiek diagnoza psychiatryczna sprawia, że dana osoba jest automatycznie dyskwalifikowana do opieki afirmującej płeć. Najnowsze Standardy Opieki mówią tylko o konkretnych sytuacjach, w których należy upewnić się, że odpowiednio zaopiekowano się danym problemem ze zdrowiem psychicznym – jeśli na przykład ktoś dąży do operacji wymagającej długotrwałej opieki pooperacyjnej, ale jest w depresji na tyle poważnej, że nie jest w stanie zadbać o siebie i nie ma przygotowanego planu, to stosowne jest zatrzymanie się na chwilę i zaopiekowanie się objawami depresji. Są to jednak bardzo konkretne sytuacje.

Chciałabym zatrzymać się jeszcze przy temacie autyzmu – wiele osób neurotypowych uznaje autyzm za przeciwwskazanie do tranzycji, opierając się na przekonaniu, że osoby autystyczne nie rozumieją płci tak dobrze jak osoby neurotypowe. Jakie jest twoje spojrzenie na zagadnienie opieki afirmującej płeć u autystycznych nastolatków?

Zajmowałem się autyzmem przy okazji mojej pracy dyplomowej, więc jest to temat bardzo mi bliski! Nie ma żadnych dowodów naukowych świadczących o tym, że osoby autystyczne nie rozumieją swojej płci czy nie są w stanie podejmować decyzji o swoim zdrowiu.

Opieka afirmująca płeć to też jest opieka zdrowotna. Powinniśmy myśleć o niej tak samo, jak myślimy o każdym innym rodzaju opieki zdrowotnej. Nie uniemożliwiamy osobom autystycznym decydowania o swoim zdrowiu w innych kontekstach. Czemu mielibyśmy robić tutaj wyjątek? Gdy mówimy o zdolności do podejmowania decyzji, to powinniśmy stosować dokładnie te same standardy, jakie stosujemy w przypadku każdego innego obszaru medycyny. Jeśli chcesz ocenić, czy dana osoba jest w stanie zrozumieć konsekwencje operacji kolana, to proces ten powinien wyglądać dokładnie tak samo, jak w przypadku opieki afirmującej płeć.

Myślę, że jest w tym pewne ukryte założenie, że opieka afirmująca płeć nie jest aż tak potrzebna, że możesz po prostu poczekać do tego 18 roku życia i wtedy podejmować decyzję, po co robić to teraz – przekonanie oparte albo na ignorancji, albo na świadomej odmowie uznania naszej tożsamości czy dysforii płciowej.

Jako osoba, która naukowo zajmuje się tematami okresu dojrzewania oraz depresji i stanów lękowych, muszę podkreślić, jak niezwykle ważne jest, by nie zwlekać z interwencją. Jeśli dany nastolatek jest w depresji, jeśli wiemy, że czuje się okropnie, bo nie jest w stanie uzyskać dostępu do opieki afirmującej płeć, ale słyszy komunikat, że ma czekać do osiemnastki – cóż, w międzyczasie będzie cierpiał. A wiemy też, że im więcej epizodów depresyjnych w trakcie tego kluczowego dla rozwoju okresu, tym większe jest ryzyko doświadczenia ich w późniejszych etapach życia.

Więc jest to naprawdę ważne, by zapobiegać pojawianiu się tych epizodów depresji, a jeśli nie jest to już możliwe, by zmniejszać ich częstotliwość czy intensywność. Podjęcie się tego tak wcześnie, jak to tylko możliwe, jest absolutnie kluczowe.

Czyli, innymi słowy, depresja transpłciowego nastolatka może spowodować nieodwracalne szkody?

Tak. Brak podejmowania działań też ma swoje konsekwencje i wiemy, że są one negatywne.